2020年3月，李琳(化名)因便血就診，腸鏡檢查后確診直腸癌，后續(xù)的檢查中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、右肺上葉有小結(jié)節(jié)，不排除轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)醫(yī)生建議先進(jìn)行化療，如果化療的效果好后續(xù)可以采取手術(shù)切除腫瘤。6月，李琳的化療終于結(jié)束了，但醫(yī)生告訴她目前還是不能進(jìn)行手術(shù)，需要做下一次的化療......

▲癌研有明醫(yī)院豪華病房(圖源：厚樸方舟)

為了找到更好的治療方案，李琳聯(lián)系了厚樸方舟，想向海外的醫(yī)院咨詢?cè)\療意見。咨詢的過程中，李琳了解到直腸癌肝轉(zhuǎn)移是可以通過手術(shù)達(dá)到良好治療的效果，這讓她對(duì)疾病的治療有了信心。厚樸方舟的醫(yī)學(xué)顧問根據(jù)李琳的病情，建議啟動(dòng)大腸外科和肝膽胰外科專家的聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，以評(píng)估她后續(xù)的綜合治療方案：是否可以手術(shù)切除，是否有更好的治療方法。

僅提交病歷兩天后，李琳就收到了日本癌研有明醫(yī)院腸外科RJ醫(yī)生和肝膽胰外科YT醫(yī)生的回復(fù)，這樣的速度讓李琳感到十分意外。但是更讓李琳沒有想到的是，日本的專家推翻了國(guó)內(nèi)醫(yī)生的判斷，認(rèn)為她已經(jīng)可以手術(shù)了。

已達(dá)手術(shù)程度，建議盡快手術(shù)

日本癌研有明醫(yī)院腸外科RJ醫(yī)生在查看李琳的病歷資料后針對(duì)她所提出的問題，做出了以下回答：

1. 當(dāng)前的化療方案是否合適?

當(dāng)前的化療方案作用比較強(qiáng)，如果在日本一般不會(huì)采用，但是考慮到患者比較年輕，從術(shù)前盡量縮小腫瘤，以便于手術(shù)的角度考慮，這種化療方案是合適的。

2. 現(xiàn)在的病情是否可以手術(shù)?是否還需要繼續(xù)化療?

現(xiàn)階段已經(jīng)達(dá)到可以手術(shù)的程度了，還需不需要再進(jìn)行1-2次化療，不能一概而論。一般情況下，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)盡快手術(shù)比較好。雖然繼續(xù)化療有可能達(dá)到進(jìn)一步縮小腫瘤的效果，但也可能產(chǎn)生耐藥性，腫瘤反而增大的后果。

如果李女士希望前往日本就醫(yī)，鑒于目前需要隔離2周的情況，建議先聽從國(guó)內(nèi)醫(yī)生的建議，間隔3周進(jìn)行化療，但化療應(yīng)不再采用貝伐單抗(術(shù)前需要停用6周以上的貝伐單抗)。

3. 什么時(shí)候前往日本合適?

手術(shù)前一個(gè)月需要停止化療，且因疫情影響，患者前往日本后需要隔離，因此建議患者，化療維持到快出發(fā)時(shí)，末次化療結(jié)束后身體狀況平穩(wěn)時(shí)馬上前往日本。

4.如果可以手術(shù)，是否可以一次手術(shù)清除所有的腫瘤?手術(shù)術(shù)式是什么?

根據(jù)李琳的病情，癌研有明醫(yī)院進(jìn)行了多學(xué)科會(huì)診，在多方討論下得出結(jié)論：目前直腸、肝臟和肺部的病灶都可以進(jìn)行手術(shù)，但是治療方案還要到日本進(jìn)一步完善檢查后才能判斷。另外，術(shù)前有可能需要針對(duì)直腸先進(jìn)行為期一周的放療，以進(jìn)一步縮瘤，然后間隔1-2周后再進(jìn)行手術(shù)。

但是不會(huì)三個(gè)部位同時(shí)手術(shù)，這是由于同時(shí)手術(shù)對(duì)身體的負(fù)擔(dān)很重，因此通常會(huì)先進(jìn)行肝臟和直腸部位的手術(shù)，間隔2-6個(gè)月以后，再做肺手術(shù)。另外，有時(shí)會(huì)特地延長(zhǎng)手術(shù)間隔時(shí)間，目的是等目前看不到的潛在肺部腫瘤顯現(xiàn)之后再進(jìn)行肺部手術(shù)，從而一次性切除所有肺部腫瘤，避免殘留。

關(guān)于手術(shù)的術(shù)式，直腸會(huì)采用腹腔鏡，肝臟需要開腹手術(shù)，肺部可以采用胸腔鏡，手術(shù)的目標(biāo)是將肉眼可見的腫瘤全部切除。由于患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后治愈的可能性為40%;合并肺轉(zhuǎn)移的話，術(shù)后治愈的可能性為10%(但這是以前化療藥不充分的年代的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，現(xiàn)在應(yīng)該可以達(dá)到20-30%)。

5. 術(shù)后是否可以保留肛門?

是否可以保留肛門按照現(xiàn)在的資料并不能完全確定，需要進(jìn)一步做直腸MRI檢查后再進(jìn)行判斷。不過依照患者目前的情況，手術(shù)后還是有很大可能性可以保留肛門的。

6.手術(shù)后是否需要繼續(xù)化療?

目前日本的做法是術(shù)前和術(shù)后化療，中間手術(shù)，稱為“三明治”式治療。但是由于患者術(shù)前在中國(guó)進(jìn)行了較強(qiáng)的化療，術(shù)后根據(jù)手術(shù)切緣是否陰性再確定是否需要化療，有可能不需要術(shù)后化療，具體還需要術(shù)后聽取化療醫(yī)生的意見，如果需要化療的話，一般在術(shù)后兩個(gè)月之內(nèi)開始化療，其目的是降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

7.如果肺轉(zhuǎn)移不能手術(shù)應(yīng)如何治療?是否可以用PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑?

如果肺轉(zhuǎn)移不能手術(shù)，則需要進(jìn)行抗癌劑治療。MSI檢查結(jié)果陽性則考慮使用PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

有6個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶，可一次性切除

日本癌研有明醫(yī)院肝膽胰外科YT醫(yī)生針對(duì)李琳肝部腫瘤的治療問題，做出了以下回復(fù)：

1.肝部腫瘤是否可以手術(shù)?是否可以一次手術(shù)全部切除?

目前比較明確的是分布于肝左葉和肝右葉6個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶，有一個(gè)位于S4，其余的數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移瘤均位于肝臟表淺部位，應(yīng)該可以通過一次開腹手術(shù)將左右葉的病灶全部切除。手術(shù)的難點(diǎn)是位于S4的病灶，需要進(jìn)行擴(kuò)大S4切除，該病灶離肝門比較近，有一定難度，但是可以手術(shù)。

2.復(fù)發(fā)的可能性高嗎?復(fù)發(fā)后應(yīng)如何治療?

患者的疾病復(fù)發(fā)幾率較高，后續(xù)的治療需要看以哪種形式復(fù)發(fā)，如果復(fù)發(fā)在肝臟，復(fù)發(fā)部位又允許手術(shù)的話，優(yōu)先選擇手術(shù)切除，很多患者肝臟復(fù)發(fā)后再次手術(shù)1-2次，就達(dá)到了治愈的效果;但如果病灶緊貼肝臟重要的大血管，手術(shù)切除血管可能會(huì)導(dǎo)致肝衰竭，就不能手術(shù)，只能采用化療。

如果復(fù)發(fā)在肺部，由于肺不能再生，因此不能反復(fù)手術(shù)，雖然偶爾也有進(jìn)行兩次肺切除手術(shù)的患者，但具體能否手術(shù)需要看患者后續(xù)的病情，所以肺部一般不著急手術(shù)，等肺部潛在腫瘤顯現(xiàn)之后再切除。

3.能否采用手術(shù)外的其他方法治療?

不建議患者選擇手術(shù)以外的局部治療方法，如介入治療、射頻消融等。介入治療對(duì)于大腸癌肝轉(zhuǎn)患者沒有效果;射頻消融術(shù)也不適用于肝臟轉(zhuǎn)移癌患者;病灶范圍較廣的話，放療可能會(huì)導(dǎo)致肝功能下降。因此，能手術(shù)的話優(yōu)先選擇手術(shù)切除。

之后，YT醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，如果希望來日治療的話，需要盡早行動(dòng)。目前僅看肝臟的病情可以選擇手術(shù)，但是后續(xù)肺癌腫瘤過多時(shí)也可能無法采用肝臟手術(shù)。

兩位權(quán)威專家都表示已達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)行手術(shù)切除，這樣的答案讓李琳看到了希望。畢竟能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)對(duì)李琳而言，就可以獲得一個(gè)更好的預(yù)后。目前，李琳正在通過厚樸方舟辦理簽證中，愿接下來的治療一切順利。

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