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一項2006年至2012年獲得的成人胸部CT相關(guān)研究中，超過480萬人接受過至少一次胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)超過150萬個結(jié)節(jié)；2年內(nèi)，接近63000個結(jié)節(jié)確診為新發(fā)肺癌。

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因此，采取系統(tǒng)和循證的方法對這些結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，其重要性可見一斑。美國Fleischner學(xué)會于2017年發(fā)布了CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)的管理指南，該指南主要目的是減少針對CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)不必要的隨訪檢查，以下是指南的主要建議。

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建議1：孤立性非鈣化實性結(jié)節(jié)

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? ?＜6 mm的實性結(jié)節(jié)的低?；颊卟恍柽M(jìn)行常規(guī)隨訪（1C等級；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。

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? ?＜6 mm的實性結(jié)節(jié)的高?；颊卟恍柽M(jìn)行常規(guī)隨訪；但是，對于一些形態(tài)可疑，上葉位置或兩者兼具的＜6 mm的實性結(jié)節(jié)，12個月進(jìn)行隨訪（2A等級；弱介紹，高質(zhì)量證據(jù)）。

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? ?對于6~8 mm的孤立性非鈣化實性結(jié)節(jié)的低?；颊?，根據(jù)體積、形態(tài)和患者偏好，可在6~12個月進(jìn)行初始隨訪檢查（1C等級；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。

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? ?對于6~8 mm的孤立性非鈣化實性結(jié)節(jié)的高危患者，建議在6~12個月進(jìn)行初始隨訪檢查，在18~24個月再進(jìn)行隨訪檢查（1B等級；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）

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? ?對于＞8 mm的孤立性非鈣化實性結(jié)節(jié)，考慮3個月時進(jìn)行隨訪，可結(jié)合PET和CT（PET/CT）、組織、樣本、或其中一組；以上任何選擇可依據(jù)結(jié)節(jié)體積、形態(tài)，合并癥和其他因素（1A等級；強(qiáng)介紹，高質(zhì)量證據(jù)）。

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介紹2：多發(fā)性非鈣化實性結(jié)節(jié)

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? ?對于直徑＜6 mm的多發(fā)性非鈣化實性結(jié)結(jié)節(jié)，不建議進(jìn)行常規(guī)隨訪（等級2B；弱介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。

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? ?對于至少有1個結(jié)節(jié)直徑＞6 mm的多發(fā)性鈣化實性結(jié)節(jié)，建議在3~6個月時進(jìn)行隨訪，然后根據(jù)風(fēng)險在18~24個月考慮是否進(jìn)行第2次隨訪（1B等級；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。

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介紹3：孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)

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? ?對于直徑＜6 mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，不建議進(jìn)行常規(guī)隨訪（1B等級；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。

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? ?對于直徑≥6 mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議在6~12個月進(jìn)行隨訪，之后每2年進(jìn)行隨訪，直至5年（1B等級；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。

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介紹4：孤立性部分實性結(jié)節(jié)

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? ?對于直徑＜6 mm的孤立性部分實性結(jié)節(jié)，不介紹進(jìn)行常規(guī)隨訪（等級1C；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。

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? ?對于直徑≥6 mm的孤立性部分實性結(jié)節(jié)，考慮在3~6個月進(jìn)行短期隨訪以評估結(jié)節(jié)的持續(xù)性。對形態(tài)可疑的結(jié)節(jié)（如分葉邊緣或囊性成分），實性成分增長，或?qū)嵭猿煞郑? mm，建議進(jìn)行PET/CT、活檢或切除（1B等級；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。

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介紹5：多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)

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? ?對于結(jié)節(jié)＜6 mm的多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)，須考慮感染的病因。若在3~6個月進(jìn)行初始隨訪后病灶仍存在，考慮在2和4年時進(jìn)行隨訪以確定結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性（等級1C；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。

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? ?對于至少有1個結(jié)節(jié)直徑＞6 mm的多發(fā)性亞實性結(jié)節(jié)患者，治療決策應(yīng)根據(jù)可疑的結(jié)節(jié)。在這種情況下，考慮感染性病因。若3~6個月后仍然存在，考慮多發(fā)原發(fā)性腺癌（等級1C；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。

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當(dāng)然，對主病灶做出介入和外科治療方案時，應(yīng)把需要治療的其他潛在結(jié)節(jié)加以考慮在內(nèi)。此外，可疑結(jié)節(jié)超過一個時，與孤立性結(jié)節(jié)相比，前者為肺癌的總體機(jī)率增加。

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惡性病變的風(fēng)險因素：總體考慮

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如前所述，結(jié)節(jié)的大小與惡性的風(fēng)險有明確的關(guān)系，且這是影響處理決策的決定性因素。本指南中，結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為實性，磨玻璃，和部分實性亞型。然而，對這些亞型作出區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)并未取得完全一致的意見，目前仍然存在爭論。

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VanRiel等在有經(jīng)驗的胸部放射科醫(yī)生中用傳統(tǒng)的主觀標(biāo)準(zhǔn)把結(jié)節(jié)劃分為實性、純磨玻璃、亞實性結(jié)節(jié)的一致性進(jìn)行了測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在觀察者間和其自身對這些結(jié)節(jié)進(jìn)行劃分的一致性均顯得極不穩(wěn)定，全部受試放射科醫(yī)生正確劃分為實性結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)病灶僅占所有病例的58%。

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盡管如此，受試者對以下問題的看法是一致的，用縱隔窗和銳化濾器觀察薄層圖像時，某些結(jié)節(jié)因有些部分變得難以看清而被認(rèn)為是亞實性的；在這種觀察模式下，結(jié)節(jié)的其他可見部分（非正常血管或支氣管結(jié)構(gòu)）則被認(rèn)為是實性的。

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因此，用上述設(shè)置來觀察CT圖像時，代表浸潤腺癌早期征象的細(xì)小實性或半實性成分會變得模糊不清；而對觀察這類結(jié)節(jié)當(dāng)前比較贊同的看法是，在肺窗及邊緣強(qiáng)化（銳化）濾器的條件下進(jìn)行主觀評估，判斷是否有實性成分及實性成分的范圍。

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長期以來，邊緣毛刺征認(rèn)為是惡性征象；近日研究結(jié)果也證實，毛刺為患癌癥的風(fēng)險因素。目前，毛刺征一般以定性的方式進(jìn)行界定，即有或無；而決定是否有毛刺的臨界值至今尚未明確。但是，毛刺征作為惡性的風(fēng)險因素之一，經(jīng)影像學(xué)檢出的結(jié)節(jié)中其優(yōu)勢比（OR）為2.2-2.5。

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肺癌多發(fā)于上肺葉，尤其好發(fā)于右肺。PanCan的研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)位于上葉為風(fēng)險因子之一，OR為2.0。腺癌和轉(zhuǎn)移癌趨向分布在外周，而鱗癌則較常見于接近肺門。小的實性結(jié)節(jié)位于肺裂周圍或胸膜下時，一般常為肺內(nèi)淋巴結(jié)。

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在NELSON對多發(fā)結(jié)節(jié)患者的研究分析顯示，結(jié)節(jié)總數(shù)為1-4個時，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險增加；當(dāng)結(jié)節(jié)計數(shù)為5個或更多時，考慮這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留，患癌風(fēng)險反而降低。而PanCan的研究結(jié)果表明，與單發(fā)結(jié)節(jié)患癌的風(fēng)險比較，多發(fā)結(jié)節(jié)的癌癥風(fēng)險降低。

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根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)，肺癌增長率的幅度很大。本指南介紹隨訪的間隔，是為了減少在確診前CT隨訪的檢查次數(shù)，同時又能避免肺癌的分期向更晚期進(jìn)展。因此，本指南在制定隨訪介紹意見時必須考慮已檢測到結(jié)節(jié)的潛在增長率，以及是否有能力監(jiān)測到結(jié)節(jié)在大小上的細(xì)微變化。

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雖然電子卡尺線性測量依然是當(dāng)前的臨床標(biāo)準(zhǔn)，但半自動結(jié)節(jié)容積測定積累的經(jīng)驗提示這種方法對監(jiān)測結(jié)節(jié)增長有更高的敏感性。目前測量結(jié)節(jié)的容積，其功能穩(wěn)定、且經(jīng)過認(rèn)證的軟件尚未廣泛使用，本學(xué)會預(yù)期將來這種監(jiān)測方法在將來的作用越發(fā)重要。

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目前，實性肺癌的容積倍增時間已經(jīng)明確（容積倍增1倍相當(dāng)于直徑增加26%），且大多數(shù)實性肺癌的倍增時間在100-400天之間。亞實性肺癌結(jié)節(jié)，即相當(dāng)于原發(fā)腺癌，更普遍表現(xiàn)為惰性生長，其平均倍增時間約為3-5年。因此，對亞實性結(jié)節(jié)介紹采取初次隨訪時間的間隔及總隨訪時間，較實性結(jié)節(jié)均有所延長。

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CT影像學(xué)表現(xiàn)為肺氣腫，是肺癌一個獨(dú)立風(fēng)險因子。NLST一項研究分析顯示，CT掃描發(fā)現(xiàn)每1000名肺氣腫患者，肺癌發(fā)生25例；而1000名CT掃描未發(fā)現(xiàn)肺氣腫者，肺癌發(fā)生為7.5例。

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此外，Chiles等研究發(fā)現(xiàn)，肺氣腫顯著的慢性阻塞性疾病表型和小葉中央性肺氣腫嚴(yán)重程度增加，與患肺癌風(fēng)險增加有關(guān)。肺纖維化，尤其是特發(fā)性肺纖維化，也是一個獨(dú)立風(fēng)險因子，單獨(dú)與肺氣腫比較，其風(fēng)險比（hazard ratio）為4.2。

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目前，年齡與肺癌之間的關(guān)系已經(jīng)明確，隨著年齡的增大、患肺癌風(fēng)險增高。＜35歲的肺癌仍相對罕見，在40歲之前也不太常見。年齡每增大10年，肺癌的發(fā)生率穩(wěn)定增加。

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近日，有幾項研究探索性別在肺癌風(fēng)險因素中的可能作用。Chiles等在NLST項目中發(fā)現(xiàn)，女性的一些個體特征與肺癌風(fēng)險增加有關(guān)，如受教育程度較低、體質(zhì)指數(shù)較低；但與男性相比，兩者6年的總體癌癥風(fēng)險無明顯差別。Boiselle等研究中檢測了患實性、非實性或部分實性結(jié)節(jié)的女性和男性的相對風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)女性患磨玻璃（非實性）結(jié)節(jié)風(fēng)險顯著高于男性。PanCan等研究發(fā)現(xiàn)，女性性別為一風(fēng)險因子，OR為1.8；但結(jié)節(jié)類型之間的關(guān)系未見報道。

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肺癌家族史對吸煙者和從不吸煙者均為風(fēng)險因子，總體相對風(fēng)險在1.5范圍內(nèi)，受影響的兄弟姐妹間則可達(dá)1.8。種族也是風(fēng)險因子之一，在吸煙較少的條件下進(jìn)行比較，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌發(fā)生率明顯高于白人。

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