前列步：評(píng)估腫瘤可不可以手術(shù)切除

術(shù)前要進(jìn)行全身體檢包括直腸指檢、全胸片(或胸部CT)、腹部B超、腹部CT或核磁共振等常規(guī)檢查，初步了解胃腫瘤浸潤(rùn)的深度(T)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)分期，評(píng)估手術(shù)切除胃腫瘤病灶、淋巴結(jié)清掃的可能性。若要較為精準(zhǔn)的術(shù)前TNM分期，還可加做超聲內(nèi)鏡、PET-CT等，若仍不能分期時(shí)也可先做腹腔鏡檢查。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有下列遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶(M1)時(shí)已無(wú)手術(shù)根治性切除指征：

(1)體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié) (Virshow氏淋巴結(jié)) 腫大;

(2)直腸指檢發(fā)現(xiàn)盆腔種植轉(zhuǎn)移的“頂蓬征”;

(3)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)肺、腦、腎、骨等部位有轉(zhuǎn)移灶;

(4)明確肝臟、胰腺、脾臟、腹膜和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶;

(5)出現(xiàn)腹水和腹水找見(jiàn)腫瘤細(xì)胞;

(6)未見(jiàn)其它部位轉(zhuǎn)移。

如有上述情況之一，通常選擇以化療為主的治療，如先予以新輔助化療2-3個(gè)療程轉(zhuǎn)移病灶能夠明顯縮小，還有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為手術(shù)治療。如出現(xiàn)大出血、穿孔和梗阻等并發(fā)癥時(shí)可考慮姑息性手術(shù)切除病灶。

只要檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)，無(wú)論胃鏡檢查是隆起病變還是潰瘍病變，無(wú)論腹部CT或超聲胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)病變?cè)陴つ羽つは潞蛯?T1)肌層(T2)漿膜內(nèi)層(T3)和漿膜層突破漿膜層(T4)，胃周?chē)鸁o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)或局部淋巴轉(zhuǎn)移1-2個(gè)(N1)3-6個(gè)(N2)和超過(guò)7個(gè)(N3)時(shí)，都可以考慮根治性切除手術(shù)為主的治療，目前介紹完全切除腫瘤(胃大部切除或全胃切除)+D2淋巴清除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)。

對(duì)局限于黏膜層和下層(T1)的隆起、糜爛或淺潰瘍、病變小于2-3cm的早期胃癌，如是高分化腺癌病灶無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)可采用胃鏡微小的創(chuàng)口的方法進(jìn)行黏膜剝離(ESD)切除病灶;如為低分化或未分化型腺癌仍介紹行D1根治術(shù)或腹腔內(nèi)鏡輔助下D1根治術(shù)。

第二步：評(píng)估病員能不能耐受手術(shù)治療

當(dāng)上述評(píng)估病員能夠進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，第二步要了解病員的過(guò)去史并進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)血糖、血腫瘤標(biāo)記物、血型、血各種感染標(biāo)記物、心電圖、肺功能等檢查，了解是否有器官和系統(tǒng)功能狀態(tài)，是否適應(yīng)全身麻醉和是否影響手術(shù)后切口愈合。

目前采用美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)體格情況手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法(見(jiàn)下表)進(jìn)行不受威脅性評(píng)估，對(duì)于體格情況正?；蜉p度系統(tǒng)或器官異常的病員;全身麻醉和手術(shù)較為不受威脅，對(duì)于中度異常的病員麻醉有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)治療后仍可麻醉和手術(shù);對(duì)有嚴(yán)重心肝腦肺腎疾病和功能不全、凝血功能障礙;未能控制高血壓、糖尿病等慢性疾病;近期呼吸系統(tǒng)感染、重度肥胖、服用阿司匹林、利血平等藥物未停藥，評(píng)分為重度和極重度異常的病員，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大和很大，即使有手術(shù)切除指征也不建議擇期手術(shù)治療，除非出現(xiàn)大出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥急診搶救手術(shù)。

第三步：病員和家屬同意不同意手術(shù)治療

當(dāng)符合手術(shù)和麻醉指征并準(zhǔn)備手術(shù)治療，下一步還要與家屬和病員進(jìn)行溝通，理想目標(biāo)是手術(shù)完全切除病灶清除淋巴結(jié)和麻醉的不受威脅，但客觀上每一例患者的情況都有所不同，達(dá)不到手術(shù)預(yù)期的可能性始終存在，特別對(duì)下列情況在手術(shù)前一定要充分交流。

(1)胃腫瘤TNM分期越早，手術(shù)完全切除病灶和淋巴清掃的機(jī)會(huì)就越大，反之分期越晚完全切除病灶和清掃淋巴結(jié)的可能性越小，手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能就越大，也是手術(shù)后要繼續(xù)進(jìn)行輔助性化療的主要原因。

(2)由于現(xiàn)有的儀器設(shè)備尚不能精準(zhǔn)地術(shù)前評(píng)估腫瘤是否轉(zhuǎn)移，手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除時(shí)可能會(huì)隨時(shí)終止手術(shù)。

(3)手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)麻醉意外、出血、損傷鄰近器官、心腦血管意外等并發(fā)癥，手術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)切口感染、吻合口漏、胃腸麻痹、血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥;

(4)手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)消化吸收不良、殘胃炎、反流性食管炎、腸粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥;

(5)手術(shù)中使用超聲刀、吻合器等貴重耗材、發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后繼續(xù)化療等會(huì)發(fā)生很高的費(fèi)用。

家屬和病員對(duì)手術(shù)能否完全切除、手術(shù)中、手術(shù)后近期和遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用及后期的治療等，經(jīng)過(guò)溝通后能夠理解和接受，并簽署知情同意書(shū)后，則準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療。

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