2010年10月，第3版日本《胃癌治療指南》(以下為“指南”)發(fā)行，極大地改變了胃癌治療的基本理念，vip別循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的全新治療原則使胃癌治療進(jìn)入嶄新的時(shí)代。近年，新的研究成果不斷涌現(xiàn)，“指南”的補(bǔ)充、更新迫在眉睫。2014年5月，日本胃癌學(xué)會(huì)對(duì)第3版“指南”進(jìn)行了修訂并發(fā)行了第4版新的“指南”，將胃癌治療的基本原則和概念更清晰、更科學(xué)化。并確定新的治療方針，為今后的臨床診療提供了重要的指導(dǎo)意義。

本次修訂、更新的要點(diǎn)為：(1)更新胃手術(shù)方法定義;(2)制定食管胃結(jié)合部癌長徑<4 cm 時(shí)淋巴結(jié)清掃的暫行規(guī)定及其流程圖;(3)確定Ⅰ期胃癌行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)可為常規(guī)性治療;(4)關(guān)于胃鏡下治療，規(guī)定含未分化型成分的分化型癌，直徑<3 cm，UL(+)，pT1a適合擴(kuò)大痊愈切除。另外，追加組織學(xué)muc的處理和UL診斷標(biāo)準(zhǔn);(5)設(shè)置了化療方案的介紹度，記載了HER2陰性和陽性胃癌的介紹方案且制成流程圖;(6)針對(duì)M1胃癌能切除時(shí)的治療方針和難以適用標(biāo)準(zhǔn)化療方案時(shí)的化療問題，設(shè)定7個(gè)臨床問題，予以回答和解說;(7)關(guān)于胃癌術(shù)后臨床路徑和隨診，制作了模板。

以下具體介紹本次更新的主要內(nèi)容。

1 胃癌手術(shù)定義的更新

手術(shù)種類沒有變更，仍然為全胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、保留幽門胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)、胃分段切除術(shù)、胃局部切除術(shù)、非切除手術(shù)。但是，對(duì)每種類型的手術(shù)進(jìn)行了明確規(guī)定。(1)全胃切除術(shù)(total gastrectomy ，TG)含賁門(食管胃結(jié)合部)和幽門(幽門輪)的全胃切除。(2)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(distal gastrectomy ，DG)含幽門的胃切除術(shù)，保留賁門，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為切除胃的 2/3 以上。(3)保留幽門胃切除術(shù)(pylorus-preserving gastrectomy，PPG) 保留胃上部 1/3 和幽門及部分的幽門前庭部的胃切除術(shù)。(4)近端胃切除術(shù)(proximal gastrectomy ，PG)含賁門(食管胃結(jié)合部)的胃切除術(shù)，保留幽門。(5)胃分段切除術(shù)(segmental gastrectomy，SG)保留賁門、幽門的胃全周性切除，適合保留幽門胃切除術(shù)者除外。(6)胃局部切除術(shù)(local resection ，LR)胃的非全周性切除。(7)非切除手術(shù)(吻合術(shù)、胃瘺及腸瘺造口術(shù))。對(duì)于手術(shù)后殘胃癌的手術(shù)方式如下：(8)殘胃全切除術(shù)(completion gastrectomy)初次手術(shù)術(shù)式不計(jì)，含賁門或幽門的殘胃全切除手術(shù)。(9)殘胃次全切除術(shù)(subtotal resection of remnant stomach)保留賁門的遠(yuǎn)端胃切除。

2 食管胃結(jié)合部癌長徑<4cm時(shí)淋巴結(jié)清掃的暫行規(guī)定及其流程圖

日本胃癌學(xué)會(huì)和日本食管學(xué)會(huì)針對(duì)長徑4 cm以下食管胃結(jié)合部癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于2012、2013年進(jìn)行全國調(diào)查，集聚 273 個(gè)單位 3177 例的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查回顧了 2001-2010 年間的手術(shù)病例，基于腫瘤浸潤深度的切除標(biāo)本組織學(xué)所見，依此制訂了長徑4cm以下食管胃結(jié)合部癌的淋巴結(jié)清掃流程圖，暫定了淋巴結(jié)清掃的基準(zhǔn)(圖1)。

3 腹腔鏡下胃切除術(shù)

腹腔鏡下胃切除術(shù)因其缺乏不受威脅性和長期預(yù)后的確切證據(jù)，在第3版“指南”中被定位于研究性治療。本版明確規(guī)定對(duì)于適合遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的Ⅰc期病例，腹腔鏡下手術(shù)可作為日常診療的選項(xiàng)。日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)的“指南” (2014版)對(duì)于《胃癌處理規(guī)約》14版Ⅰc期胃癌介紹行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(介紹度B)，術(shù)后短期效果的優(yōu)越性、小規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)和解析顯示，熟練的外科醫(yī)生的Ⅱ期試驗(yàn)(JCOG0703)是不受威脅的，但也有報(bào)告經(jīng)驗(yàn)較少時(shí)術(shù)后并發(fā)癥多，各單位應(yīng)依熟練程度設(shè)定基準(zhǔn)。關(guān)于長期效果，日本和韓國關(guān)于生存率、生活質(zhì)量的大規(guī)模前瞻性研究(JCOG0912、K2ASS01)正在進(jìn)行中，待其結(jié)果。對(duì)于進(jìn)展期胃癌不受威脅性和長期效果的前瞻性臨床研究(JLSSG0901)正在進(jìn)行中，目前，Ⅱc期以上的胃癌，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除尚缺乏介紹的根據(jù)。

早期胃癌的腹腔鏡下全胃切除無前瞻性研究，日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)的“指南”(2014版)介紹度C1(可以做，但無充分的科學(xué)依據(jù))。開展該手術(shù)第1年術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，要慎重。因?yàn)楹L期效果不確切的內(nèi)容，應(yīng)對(duì)腹腔鏡下手術(shù)的病人充分說明。

4 關(guān)于胃鏡下治療

(1)《胃癌處理規(guī)約》14版的組織學(xué)分類中，惡性腫瘤一般型的pap、tub1、tub2為分化型癌，por1、por2、sig為未分化型癌。SM癌浸潤部位有muc存在時(shí)，無論是分化型癌或未分化癌由來，均作為非痊愈性切除。(2)UL(潰瘍)的判定是將組織學(xué)所見的潰瘍作為UL(+)，但是UL的判定病理學(xué)上有時(shí)困難，術(shù)前的活檢瘢痕有時(shí)被作為潰瘍瘢痕。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡和放射線等影像學(xué)所見、術(shù)前活檢有無等，較終對(duì)治療方針做出判斷。通?；顧z瘢痕能捕捉到黏膜肌板下小范圍限局性纖維化，兩者不能區(qū)別時(shí)作為UL(+)判定。(3)規(guī)定含未分化型成分的分化型癌，3cm 以下，UL(+)，pT1a適合擴(kuò)大痊愈切除。

5 設(shè)置了化療方案的介紹度(HER2陰性和陽性胃癌的介紹方案及流程圖)

5.1 化療方案的介紹度(分為3類)

介紹度1：全生存時(shí)間為目標(biāo)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)具有優(yōu)越性，或非劣性的方案中，國內(nèi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)的方案，作為1類介紹。

介紹度 2：Ⅲ期臨床試驗(yàn)中證明具有優(yōu)越性，或非劣性，但作為1類介紹未形成共識(shí)，或者是Ⅱ期臨床試驗(yàn)中證明有效。

介紹度3：Ⅲ期臨床試驗(yàn)主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目中優(yōu)越性，或非劣性未被證明的方案，或未顯示臨床有效性和日本國內(nèi)的充分的不受威脅性數(shù)據(jù)證據(jù)。

5.2 HER2陰性和陽性胃癌的介紹方案

確定HER2陽性胃癌，含曲妥珠單抗的化學(xué)治療方法為標(biāo)準(zhǔn)治療。介紹一次化療前應(yīng)行HER2檢查。

5.2.1 HER2陰性胃癌

基于日本國內(nèi)Ⅲ期臨床試驗(yàn) SPIRITS 試驗(yàn)和 JCOG9912 試驗(yàn)結(jié)果介紹 S-1+順鉑方案。介紹度1。

卡培他濱+順鉑治療方法在海外是標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一，也是 ToGA試驗(yàn)和 AVAGAST 試驗(yàn)的對(duì)照，兩試驗(yàn)在日本病例的亞層解析也顯示不受威脅和有效，故為可選擇的方案。介紹度 2。

S-1+ 多西他賽治療方法在 START 試驗(yàn)的主解析中，對(duì)比 S-1單獨(dú)治療方法沒有顯示生存時(shí)間的顯著差異，追加解析顯示延長生存時(shí)間。對(duì)門診等限定的對(duì)象是可選擇的方案。介紹度2。

伊立替康+順鉑治療方法和伊立替康+S-1治療方法，兩者與單獨(dú)的S-1治療方法比較并未證明延長生存期效果。不介紹為一次化療。介紹度3。

關(guān)于3藥并用治療方法，歐美的V325試驗(yàn)多西他賽+順鉑+ 5FU治療方法有效。但是，對(duì)于有效性和毒性的平衡問題，國內(nèi)幾乎無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，所以臨床不做介紹。介紹度3。

在國內(nèi)接受多西他賽+順鉑+S-1(DOS)治療方法的Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果，現(xiàn)在JCOG1013試驗(yàn)正在進(jìn)行中，現(xiàn)階段DOS是臨床試驗(yàn)階段。

5.2.2 HER2陽性胃癌

HER2陽性胃癌是指ToGA 試驗(yàn)中的研究對(duì)象 IHC3 + 或 FISH 陽性，亞層分析 IHC3 +，或 IHC2+ 且 FISH 陽性的 HER2 高發(fā)現(xiàn)組，生存期延長。因此，對(duì)于IHC3+，或IHC2+ 且FISH陽性的病例介紹含曲妥珠單抗的化學(xué)治療方法。介紹卡培他濱(或5-FU)+順鉑+曲妥珠單抗治療方法。介紹度1。

3周計(jì)劃的S-1+順鉑+曲妥珠單抗治療方法依Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果是可選擇的方案。但有效性和不受威脅性的數(shù)據(jù)積累不充分，介紹度2。

5.2.3 不能切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的化療流程圖 見圖2。

6 針對(duì)M1病灶的胃癌，能切除時(shí)的治療方針和難以適用標(biāo)準(zhǔn)化療方案時(shí)的化療問題

問題1：胃癌腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，不作為胃切除的適應(yīng)證嗎?

回答：局限于 Ⅰa2，b1 的少數(shù)淋巴結(jié)腫大，不存在其他非痊愈因素時(shí)，含伴有擴(kuò)大清掃的外科切除的綜合治療可以選擇性應(yīng)用。

問題2：胃癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)的治療方針?

回答：轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)少的，不存在其他非痊愈因素時(shí)，可采用包括外科切除的綜合治療。

問題3：腹腔內(nèi)沖洗細(xì)胞學(xué)診斷陽性(CY1)胃癌的治療方針是什么?原發(fā)灶能切除的 CY1 病例介紹什么樣的化療方案?

回答：不存在其他非痊愈因素時(shí)，可以采用包括標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的綜合治療。原發(fā)灶已被切除時(shí)介紹S-1單獨(dú)治療方法。

問題4：術(shù)后輔助化療實(shí)施中或結(jié)束后早期(6個(gè)月以內(nèi))復(fù)發(fā)病例介紹的化療方案?

回答：尚無確定方案，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)病例行二次治療時(shí)多選擇S-1單獨(dú)治療方法以外的方案。

問題5：高度腹膜轉(zhuǎn)移病人不能經(jīng)口攝取食物或伴大量腹水病例介紹的治療方法?

回答：依全身狀態(tài)慎重決定化療的適應(yīng)證?？梢赃x擇毒性小的5-FU和紫杉醇。

問題6：高齡者腫瘤不能切除或胃癌復(fù)發(fā)介紹的化療方案?

回答：全身狀態(tài)好者介紹 S-1+順鉑，但要充分注意副反應(yīng)。也可以根據(jù)情況用S-1單劑治療方法。

問題7：HER2陽性胃癌的二次化療介紹的化療方案?

回答：介紹的方案為紫杉烷類抗癌藥或伊立替康。未用過曲妥珠單抗者二次化療應(yīng)用紫杉醇和曲妥珠單抗并用治療方法可能有效。

7 胃癌手術(shù)后的臨床路徑和隨診模板

7.1 增設(shè)基本的路徑

增設(shè)基本的路徑見表1，供全胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)共享，以及開腹和腹腔鏡手術(shù)共享。合并重度循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以及肝疾患、腎功障礙者除外。

7.2 胃癌術(shù)后隨診

胃癌術(shù)后隨診模板見表2、3。

以上是2014年第4版《日本胃癌治療指南》更新、補(bǔ)充的主要內(nèi)容，胃癌治療的基本原則仍按 2010 年第 3 版“指南”的基本規(guī)定。

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