近日，有朋友給我看了日本醫(yī)院的手術(shù)記錄，我在看完整個(gè)手術(shù)記錄后是震驚的，內(nèi)容的詳實(shí)程度令人發(fā)指，并不亞于親身參觀了手術(shù)全過程。到底是什么樣的手術(shù)記錄讓我如此目瞪口呆呢，大家不妨和我一起來看一眼。

現(xiàn)代電子病歷的缺點(diǎn)

隨著醫(yī)療信息技能的快速發(fā)展，腹腔鏡、內(nèi)窺鏡、影像技能等在手術(shù)中廣泛應(yīng)用，可以方便儲(chǔ)存詳細(xì)的圖像資料。目前的學(xué)術(shù)會(huì)議交流中這些圖片、視頻資料等已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但是病歷中的手術(shù)記錄仍大多使用傳統(tǒng)的純文字記錄方式。

現(xiàn)行電子病歷中文字手術(shù)記錄的缺點(diǎn)：

①單純文字難以清晰描述高難度、復(fù)雜的手術(shù)過程;

②手術(shù)記錄模板化嚴(yán)重，千術(shù)一式，不能如實(shí)反映手術(shù)過程;

③由于醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和認(rèn)知能力不同，有時(shí)會(huì)造成理解偏差;

④創(chuàng)新手術(shù)方式中有些步驟用文字描述難以有直觀感受;

⑤高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、重大復(fù)合傷手術(shù)等文字難以客觀記錄疾病的嚴(yán)重程度。

日本圖文手術(shù)記錄

2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)學(xué)組提出了《倡用圖文外科手術(shù)記錄專家共識(shí)》[1]，明確指出圖文手術(shù)記錄的必要性。但圖文手術(shù)記錄的具體的格式和要求，暫時(shí)還沒有明確的模板。

那么，圖文手術(shù)記錄如何來記呢?手頭有一份日本聞名的國(guó)立癌癥中心中央病院胰腺手術(shù)的圖文記錄，大家來感受一下：

(本人日語水平有限，如有不準(zhǔn)確之處，敬請(qǐng)包含。)

一例分支型IPMN行PPPD術(shù)手術(shù)記錄：

日本手術(shù)記錄：1.術(shù)前常規(guī)行血管成像示意圖。

圖中可見異常肝右、肝中動(dòng)脈(replaced RHA/MHA)起自腸系膜上動(dòng)脈(SMA)，冠狀靜脈(LGV)在肝總動(dòng)脈(CHA)前方向下匯入脾靜脈(SpV)，腸系膜下靜脈(IMV)匯入脾靜脈(SpV)。

日本手術(shù)記錄：2.開腹，腹腔探查情況。

取上腹部正中切口左側(cè)繞臍，逐層進(jìn)腹。取腹水送快速細(xì)胞學(xué)檢查(-)，肝臟外觀正常，表面光滑，無結(jié)節(jié)。術(shù)中超聲探查胰頭部腫瘤，發(fā)現(xiàn)胰腺鉤突部囊性病灶，見乳頭狀突起，與之相通的分支胰管擴(kuò)張并開口于十二指腸大乳頭，主胰管不擴(kuò)張，開口于十二指腸乳頭近端約1-2mm處的副乳頭。再次超聲下確認(rèn)異位肝右動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈。決定行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)。

日本手術(shù)記錄：3.Treitz韌帶左側(cè)分離，Kocher切口，第16組淋巴結(jié)探查。

將橫結(jié)腸提起，探查腸系膜根部未見腫大淋巴結(jié)，在Treitz韌帶左側(cè)分離空腸起始部。在十二指腸降部外側(cè)行Kocher切口，向左側(cè)翻起，分離結(jié)腸肝曲，從十二指腸及胰頭部后方分離，直至下腔靜脈左側(cè)左腎靜脈根部，探查第16組淋巴結(jié)未及腫大。

日本手術(shù)記錄：4.胰腺下緣分離，胃結(jié)腸干(GCT)的處理。

打開胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，暴露胰腺。分別結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈(RGEV)、右結(jié)腸靜脈(RCV)、胃結(jié)腸干(GCT)。結(jié)腸中靜脈(MCV)在胃結(jié)干(GCT)同一水平左側(cè)匯入腸系膜上靜脈(SMV)，予保留。沿腸系膜上靜脈剝離胰頸下方的脂肪結(jié)締組織。

日本手術(shù)記錄：5.膽囊切除，胃離斷。

分離Calot三角，離斷膽囊動(dòng)脈，將膽囊從肝面剝離。

沿胃大彎分離胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈(RGEA/V)分支，清掃第6組淋巴結(jié)，沿胃小彎分離胃右動(dòng)靜脈(RGA/V)分支，游離十二指腸前列段。用55mm直線切割縫合器在距幽門下方約3-4cm處離斷十二指腸。

日本手術(shù)記錄：6.肝十二指腸韌帶的處理。

將膽囊提起，在Calot三角后方分離出異位肝右動(dòng)脈(replaced RHA)并懸吊，切開肝總管表面漿膜，分離懸吊肝總管，遠(yuǎn)端予絲線結(jié)扎后切斷，切緣送快速病理檢查(-)。

確認(rèn)門靜脈左右分叉部位，將門靜脈主干分離懸吊。分離出肝動(dòng)脈(LHA/MHA)并懸吊，分離出胃右動(dòng)脈(RGA)并在根部結(jié)扎切斷，清掃第5組淋巴結(jié)。沿肝動(dòng)脈向下游離，直至胃十二指腸動(dòng)脈(GDA)根部，確認(rèn)后雙重結(jié)扎并切斷GDA。繼續(xù)沿肝總動(dòng)脈(CHA)分離，暴露其前方匯入脾靜脈(SpV)的冠狀靜脈(LGV)并注意保護(hù)，完成第8組、第5組、第12組淋巴結(jié)的清掃。

日本手術(shù)記錄：7.胰腺離斷。

探查門靜脈(PV)及腸系膜上靜脈(SMV)前方并會(huì)師，術(shù)中超聲確認(rèn)預(yù)切線，胰頭側(cè)予絲線結(jié)扎，懸吊胰頸，離斷胰腺，找出胰管。

日本手術(shù)記錄：8.門靜脈右側(cè)分離，鉤突切除，GDA殘端包裹。

將胰頭十二指腸向右翻起，暴露腸系膜上動(dòng)脈(SMA)發(fā)出的異位肝右動(dòng)脈(replaced RHA)根部并保護(hù)。55mm直線切割縫合器離斷空腸，沿門靜脈及腸系膜上靜脈右側(cè)集束結(jié)扎向胰頭分布的胰十二指腸上下血管分支，切斷鉤突，移除標(biāo)本。切緣送快速病理檢查(-)。

游離胰腺殘端約4cm以備胰胃吻合。肝圓韌帶圍繞肝總動(dòng)脈及肝動(dòng)脈并用絲線固定，完成GDA殘端的包裹。

日本手術(shù)記錄：9.肝管-空腸吻合。

將空腸殘端從橫結(jié)腸系膜裂孔處提至肝下方，距空腸殘端約15cm處切開空腸，置入5Fr導(dǎo)管從殘端引出，5-0PDS縫線行肝管空腸吻合(后壁7針，前壁5針)，4-0Vicryl Rapide縫線固定導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)注入空氣測(cè)試膽瘺(-)。

日本手術(shù)記錄：10.胰-胃吻合。

胃體下部后壁切開約4cm備吻合。胰腺殘端找出胰管，插入5Fr胰管支架，用4-0Vicryl Rapide縫線固定。3-0ProleneTE縫線3針法行胰胃吻合。B超確認(rèn)套入的胰腺殘端及胰管支架在位。

日本手術(shù)記錄：11.空腸造瘺，十二指腸-空腸吻合，Braun吻合

肝管-空腸吻合口遠(yuǎn)端約15cm處行空腸造瘺，置入10Fr導(dǎo)管至遠(yuǎn)端空腸。距肝管-空腸吻合口遠(yuǎn)端約40cm處行十二指腸-空腸吻合，距十二指腸-空腸吻合口約15cm處行近端-遠(yuǎn)端空腸Braun吻合，空腸導(dǎo)管置入輸出袢。

日本手術(shù)記錄：12.沖洗，放置引流管，關(guān)腹。

2000ml清水沖洗腹腔，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，肝管-空腸吻合口后方、胰腺上下緣各留置引流管，膽管外引流及空腸造瘺管自右側(cè)肋緣下引出，胰管外引流自左側(cè)肋緣下引出，固定各引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)畢。

日本手術(shù)記錄：13.手術(shù)大體標(biāo)本

圖中可見十二指腸剖面大乳頭及副乳頭位置，腫瘤剖面見邊界清楚，囊內(nèi)充滿透明粘液，可見乳頭狀突起。

日本手繪手術(shù)記錄的優(yōu)點(diǎn)在于：

①術(shù)中照片是靜態(tài)的，受拍攝人員、相機(jī)像素、角度、景深、光線等因素影響，往往無法滿分體現(xiàn)術(shù)中的實(shí)際情況，而配以同視野的手繪示意圖，將大大提高手術(shù)記錄的可讀性;

②關(guān)鍵步驟的縫合方法，重建的順序和部位，靜態(tài)的照片無法很好體現(xiàn)，而手繪示意圖可以很容易標(biāo)注清楚;

③方便同行交流和臨床教學(xué)。

我作為一個(gè)普通的群眾，在看完整個(gè)手術(shù)記錄后是震驚的，內(nèi)容的詳實(shí)程度令人發(fā)指，并不亞于親身參觀了手術(shù)全過程。術(shù)中照片，超聲圖像，手繪示意圖，關(guān)鍵步驟的具體縫合方法……結(jié)合文字描述，整臺(tái)手術(shù)的每一個(gè)關(guān)注點(diǎn)都在手術(shù)記錄里有很好的體現(xiàn)，堪稱經(jīng)典。

當(dāng)然，在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下，每個(gè)手術(shù)病人都如此記錄是不現(xiàn)實(shí)的，但對(duì)于一些有特殊意義的手術(shù)，注意保留完整的術(shù)中影像資料，認(rèn)真整理一份漂亮的圖文手術(shù)記錄用于保存和交流，非常有必要，值得推廣。

日本除了在手術(shù)記錄上做到如此嚴(yán)謹(jǐn)之外，在治療疾病的過程中也保持著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)于所有來院看病的患者，日本醫(yī)生都會(huì)以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確定患者適宜的治療方案，并將患者的病情與具體的治療建議告知患者及家屬，由患者及家屬自主選擇治療方案，在更大程度上提高患者治療的效果，滿足患者治療的意愿。這也成為了越來越多的國(guó)人選擇去日本治療的原因之一。厚樸方舟與多家知名日本醫(yī)院有著良好的合作關(guān)系，可以為患者提高更加貼心舒適的看病服務(wù)，有希望去日本治療的患者可以聯(lián)系我們。

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