2016年12月24日～26日，隨著《新聞直播間》等節(jié)目對(duì)藥品回扣的連續(xù)報(bào)道，大眾對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域“回扣”問(wèn)題的討論可謂人聲鼎沸。厚樸方舟小編今天就來(lái)大致總結(jié)一下其中的幾種聲音吧：

——藥品回扣是公共政策制定不當(dāng)造成的，這個(gè)黑鍋不應(yīng)該由醫(yī)生來(lái)背。

——雖然并不是所有醫(yī)生都收取回扣，但是回扣現(xiàn)象確實(shí)廣泛存在，醫(yī)生只有通過(guò)自由執(zhí)業(yè)、脫離體制才能享受陽(yáng)光收入。

——回扣的根本原因是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低。

還有一些市場(chǎng)派觀點(diǎn)，認(rèn)為回扣是政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制和對(duì)藥品價(jià)格的管制導(dǎo)致的，但具體管制的表現(xiàn)形式是什么，沒(méi)有清晰的界定。

為醫(yī)生和醫(yī)藥代表“說(shuō)情”。比如：白巖松《醫(yī)生是替扭曲的制度背黑鍋》，作家六六：《臥底醫(yī)院，揭的不是黑幕，而是成見(jiàn)》，《知名電視臺(tái)，你欠百萬(wàn)醫(yī)生一個(gè)道歉》，《知名電視臺(tái)，你欠百萬(wàn)醫(yī)藥代表一個(gè)道歉》，各國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用排名等等，不過(guò)這些都是舊文。

有人認(rèn)為，知名電視臺(tái)把板子打在了醫(yī)生身上，毫不尊重醫(yī)藥代表、不打馬賽克，再加上后面推崇的三明模式和寧波模式，這背后有特殊的力量在推動(dòng)，也是國(guó)家進(jìn)一步醫(yī)改的象征，改革對(duì)象則是目前無(wú)法推動(dòng)的城市大型三甲醫(yī)院。

藥品回扣現(xiàn)象歸咎于散、亂、差的藥品流通領(lǐng)域。

醫(yī)生有理由收回扣。

針對(duì)這些結(jié)論，我們認(rèn)為：其一，不愿客觀承認(rèn)回扣問(wèn)題的“防衛(wèi)性輿論”，相當(dāng)于把傷口拿布裹起來(lái)，等著發(fā)霉、發(fā)臭。其二，如果只是談?wù)摵?jiǎn)單的因果關(guān)系，把2009年時(shí)候市場(chǎng)派、政府派爭(zhēng)論的觀點(diǎn)拿出來(lái)重新說(shuō)一遍，把原因簡(jiǎn)單化，這又陷入了套套邏輯，對(duì)解決辦法沒(méi)有任何作用。其三，完全復(fù)制三明模式粗暴而簡(jiǎn)單。

藥品回扣的實(shí)質(zhì)是以藥養(yǎng)醫(yī)的極端現(xiàn)象。事實(shí)上，我們周邊的亞洲國(guó)家，比如日本，也在幾十年前經(jīng)歷過(guò)“藥品回扣”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痛苦。

日本花了至少40年時(shí)間逐步解決藥品回扣問(wèn)題、以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題。那么它究竟是怎么做的呢?

日本較早嘗試醫(yī)藥分業(yè)是在1874年。當(dāng)年，日本明治政府公布了日本前列部醫(yī)治療方法規(guī)——《醫(yī)制》，規(guī)定了“醫(yī)藥分業(yè)”，可是由于當(dāng)時(shí)的藥劑師數(shù)量極少，再加上日本人長(zhǎng)期以來(lái)的漢方醫(yī)療習(xí)慣，“醫(yī)藥分業(yè)”不了了之。

日本做這件事的時(shí)間和其他歐洲國(guó)家相比，已經(jīng)晚了。早在13世紀(jì)，歐洲就已經(jīng)有醫(yī)藥分業(yè)的相關(guān)法律。在歐美國(guó)家，醫(yī)生開(kāi)出處方、藥劑師負(fù)責(zé)配制管理藥品，這是約定俗成的事情，日本并沒(méi)有醫(yī)藥分業(yè)的歷史傳統(tǒng)。這一點(diǎn)，中國(guó)當(dāng)下的情形和日本極其相似。

循序漸進(jìn)落實(shí)醫(yī)藥分業(yè) 巧妙設(shè)定藥價(jià)基準(zhǔn)線

1954年，日本制定了《醫(yī)藥分業(yè)法》制定，并于1956年4月正式實(shí)施。

但由于《醫(yī)師法》的附注里明確規(guī)定“醫(yī)師可對(duì)患者提供藥品調(diào)劑”，而且患者長(zhǎng)期以來(lái)形成了在醫(yī)生那里接受處方的習(xí)慣，因此“醫(yī)藥分業(yè)”幾乎沒(méi)有進(jìn)展。我們看到，醫(yī)生、患者的習(xí)慣是公共政策是否能落地的關(guān)鍵因素，改變這一點(diǎn)需要漫長(zhǎng)的時(shí)間。

1961年，日本實(shí)施了全民醫(yī)保制度，客觀上釋放了醫(yī)療需求，日本醫(yī)療費(fèi)用也在這個(gè)階段迅速增加。同時(shí)，日本實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來(lái)源于“藥品采購(gòu)價(jià)格”和“實(shí)際銷售價(jià)格”之間的價(jià)格差，藥物濫用明顯，以藥養(yǎng)醫(yī)帶來(lái)的問(wèn)題越來(lái)越多。

數(shù)據(jù)顯示，全民醫(yī)保制度實(shí)施后，日本藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例都在30%以上。

1974年，日本成立醫(yī)師協(xié)會(huì)，禁止醫(yī)生從藥品中獲利，推出了依托技能的收費(fèi)政策。這標(biāo)志著日本醫(yī)藥分業(yè)管理正式開(kāi)始了，1974年也被稱為“分業(yè)元年”。

在歐美以及日本，醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)生的自律起到了關(guān)鍵作用，也是解決醫(yī)生回扣問(wèn)題的重要組織，當(dāng)然，醫(yī)師協(xié)會(huì)也是維護(hù)醫(yī)生權(quán)益的重要力量。

接下來(lái)幾十年，日本實(shí)施了詳細(xì)的醫(yī)藥分開(kāi)計(jì)劃。

前列，制訂處方費(fèi)策略。醫(yī)生不僅在院內(nèi)開(kāi)處方有處方費(fèi)，而且在院外開(kāi)處方(藥店)也會(huì)獲得處方費(fèi)，雖然兩者都有處方費(fèi)，但日本拉開(kāi)了處方費(fèi)的距離，大幅度提高了院外處方費(fèi)收入。1992年，日本開(kāi)始設(shè)立了藥品儲(chǔ)備、醫(yī)藥情報(bào)提供等醫(yī)藥分業(yè)促進(jìn)中心，并配備了相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。

▲一份院內(nèi)處方和院外處方的對(duì)比圖

第二，提高掛號(hào)費(fèi)。1994年和1997年，日本分步驟提高了掛號(hào)費(fèi)。

第三，利用共付理念引導(dǎo)病人行為。1997年，日本引入了一個(gè)非常重要的殺手锏：病人在院內(nèi)門(mén)診開(kāi)處方，需要自付一部分費(fèi)用，也就是引入了共付機(jī)制。在這種情況下，病人顯然會(huì)優(yōu)先選擇院外處方。

第四，不斷提高藥劑師的作用、培訓(xùn)專業(yè)的藥劑師。藥劑師會(huì)對(duì)醫(yī)師的處方進(jìn)行審核，并負(fù)責(zé)為患者配制藥品，保證藥師臨床用藥、合理用藥。日本非常尊重藥店的藥事服務(wù)價(jià)值，藥店的利潤(rùn)除了有藥差外(例如，2010年為8.4%)，還來(lái)自于調(diào)劑技能費(fèi)、藥學(xué)管理費(fèi)，這兩者合計(jì)占處方的27.1%。2006年，日本為了提高藥師的技能把學(xué)習(xí)年限從4年延長(zhǎng)到了6年。同時(shí)，日本對(duì)《藥劑師法》進(jìn)行了修改，規(guī)定藥師必須是6年制藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生。往往在以藥分開(kāi)的國(guó)家，藥師的地位和醫(yī)師的地位同等。

第五，連年下調(diào)藥品價(jià)格。

▲從1990年～2012年，日本藥品價(jià)格連續(xù)下降

第六，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療報(bào)酬費(fèi)。日本的醫(yī)療價(jià)格包括醫(yī)療技能服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格、醫(yī)用材料價(jià)格三大類，而且實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一管理，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，定價(jià)和調(diào)價(jià)的責(zé)任機(jī)關(guān)在“中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)會(huì)”。

1958年，日本醫(yī)科診療的“報(bào)酬點(diǎn)數(shù)”方案正式實(shí)施，每?jī)赡暾{(diào)整1次。

價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)包括：基本診療費(fèi)、特需診療費(fèi)、藥品、檢驗(yàn)、檢查、注射、處置、手術(shù)、麻醉、放射治療、影像、精神科專門(mén)治療方法、病愈治療、居家醫(yī)療、住院膳食費(fèi)。

以初診為例，1960年的診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)為18個(gè)點(diǎn)，到了1970年為45個(gè)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)幾次調(diào)整后到2010年已經(jīng)達(dá)到270個(gè)點(diǎn)。

▲日本診療報(bào)酬修改比率變化

▲2013年日本醫(yī)生薪酬和社會(huì)薪酬相比

第七，逐漸改變社會(huì)醫(yī)保的付費(fèi)方式。日本推出了以診斷群分類為基礎(chǔ)的定額支付制度(Diagnosis Procedure Combination，DPC)，還在老人護(hù)理中心針對(duì)慢性病推出了每日按病例預(yù)付，減少了醫(yī)生對(duì)患者的過(guò)度化驗(yàn)和治療。

▲日本醫(yī)藥分業(yè)率增加情況

第八，1990年以后，日本持續(xù)縮小藥品進(jìn)購(gòu)價(jià)和零售價(jià)之間的空間(被稱為藥價(jià)差、批零差或者進(jìn)銷差)。

在流通環(huán)節(jié)中，藥價(jià)差變成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的收入來(lái)源，日本通過(guò)巧設(shè)藥品基準(zhǔn)線，成功解決了這個(gè)問(wèn)題。

藥價(jià)差是怎么產(chǎn)生的呢?根據(jù)日本《藥事法》，凡是適用于醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品都不能自由定價(jià)，而是由日本厚生勞動(dòng)省統(tǒng)一定價(jià)，受藥價(jià)基準(zhǔn)線制約。

藥品基準(zhǔn)線相當(dāng)于日本對(duì)藥品價(jià)格設(shè)置了上限，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的價(jià)格，類似于國(guó)內(nèi)現(xiàn)在熱炒的醫(yī)保支付價(jià)。仔細(xì)理解這個(gè)意思，藥價(jià)差和國(guó)內(nèi)所說(shuō)的“二次議價(jià)”的部分類似，但和加價(jià)率(在中標(biāo)價(jià)上加價(jià)15%的差率)的概念是不一樣的。

幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都以低于藥價(jià)基準(zhǔn)的價(jià)格從批發(fā)商那里購(gòu)入藥品。這樣就產(chǎn)生了“藥價(jià)差”。目前，日本國(guó)內(nèi)由政府定價(jià)的藥品大約有1.4萬(wàn)至1.5萬(wàn)種，基本可以滿足大多數(shù)患者的需要。

▲1991年，日本藥品平均藥價(jià)差達(dá)23%，經(jīng)過(guò)20年努力，到2004年日本藥價(jià)差下降到6.3%

較開(kāi)始，日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格等于后者對(duì)外銷售的零售價(jià)，并沒(méi)有考慮到藥價(jià)差的問(wèn)題。這樣做的目的是為了解決藥品供給不足的問(wèn)題。但隨著日本藥品市場(chǎng)的成熟、藥品種類競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品的零售價(jià)格開(kāi)始低于這個(gè)較高限額，產(chǎn)生了“藥價(jià)差”。這成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入之一。

值得注意的是，就同一種藥品來(lái)說(shuō)，日本政府確定的只是銷售價(jià)格，而不過(guò)問(wèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店采購(gòu)藥品的批發(fā)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店分別與藥品批發(fā)企業(yè)談判，協(xié)商決定批發(fā)價(jià)。因此，即使從同一家藥品批發(fā)企業(yè)購(gòu)進(jìn)同一種藥品，藥品進(jìn)價(jià)也不相同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售商從中獲取的利潤(rùn)也有高有低。

對(duì)藥價(jià)差的產(chǎn)生，日本方面持理解態(tài)度。首先是因?yàn)樗幤吩谑袌?chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)，其次醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)和管理藥品中產(chǎn)生了成本，加上診療報(bào)酬低下，藥價(jià)差自然而然就產(chǎn)生了。一個(gè)佐證就是，1987年，日本厚生勞動(dòng)省設(shè)立“流通近代化協(xié)議會(huì)(流近協(xié))”，對(duì)藥價(jià)差問(wèn)題展開(kāi)研究，其出版的《關(guān)于醫(yī)療用醫(yī)藥品流通現(xiàn)代化的報(bào)告書(shū)》認(rèn)為，藥價(jià)差的發(fā)生是流通市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的必然結(jié)果，這也是政府初次公開(kāi)承認(rèn)藥價(jià)差的存在，對(duì)藥品管理政策具有重要意義。

慢慢地，藥價(jià)差成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一部分收益，為了增加收益，醫(yī)生們開(kāi)始逐漸用此來(lái)引導(dǎo)自己的診療行為。加上日本的新藥市場(chǎng)活躍，新藥的定價(jià)要高于多數(shù)市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)的藥品價(jià)格。醫(yī)療費(fèi)用高昂成為日本國(guó)家和企業(yè)的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

為解決上述問(wèn)題，1992年，日本引進(jìn)了新的藥品定價(jià)方式。

首先是進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查，每2年進(jìn)行一次，以某一個(gè)月為區(qū)間，調(diào)查區(qū)域內(nèi)政府定價(jià)的藥品價(jià)格，調(diào)查對(duì)象包括所有藥品批發(fā)商和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

其次，日本調(diào)整了藥品基準(zhǔn)線的制定方法，把“從該藥品銷售價(jià)的較低價(jià)位向高價(jià)位累計(jì)至交易量90%時(shí)的”藥價(jià)，作為藥品基準(zhǔn)線(這條線被稱為Bulk Line)。

第三，確定藥品的公定價(jià)格。日本引入了“藥品加權(quán)平均價(jià)”，并和“藥品公定價(jià)格”、“藥品基準(zhǔn)線”一起，通過(guò)公式計(jì)算，可把藥價(jià)差利潤(rùn)控制在一定范圍。

總而言之，日本是一個(gè)對(duì)藥品價(jià)格管制非常嚴(yán)格的國(guó)家，這一點(diǎn)同德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)家都是一樣的。所以，那些認(rèn)為應(yīng)該完全取消政府對(duì)藥品價(jià)格的任何管制的觀點(diǎn)，并不符合藥品的管理實(shí)際情況——這些國(guó)家都沒(méi)有回扣、以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題。

在以上綜合措施的共同作用下，日本的醫(yī)藥分開(kāi)成效明顯。

1995年日本醫(yī)藥分業(yè)率是20.3%，也就是說(shuō)，在100張?zhí)幏街校?0.3張?zhí)幏绞墙?jīng)過(guò)藥房(日本稱之為藥局)調(diào)劑的處方。到了2005年，這一比例已經(jīng)達(dá)到了54.1%。當(dāng)1997年，日本政府實(shí)施門(mén)診處方共付政策、提高門(mén)診掛號(hào)費(fèi)之后，醫(yī)藥分業(yè)率更是以4%的速度增加。

▲到2009年，日本藥品費(fèi)用僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的22.3%

▲1975年～2010年，日本藥品費(fèi)用占住院和門(mén)診費(fèi)用比例呈下降趨勢(shì)，較上面的線條為門(mén)診一項(xiàng)，較下面的部分為住院一項(xiàng)

日本經(jīng)驗(yàn)對(duì)陷入改革怪圈的中國(guó)有哪些啟示呢?

其一，中國(guó)在2012年左右剛剛建立了全民醫(yī)保機(jī)制，尚未形成健全的和多元的醫(yī)保付費(fèi)方式，加上居民的醫(yī)療需求被釋放，醫(yī)藥費(fèi)用上漲是必然趨勢(shì)。2006年～2014年間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)率平均值為15.8%，較高達(dá)到25.59%。在這些上漲的醫(yī)藥費(fèi)用中，一定有可壓縮的空間。

其二，藥品銷售提成既不應(yīng)該成為醫(yī)生暗收入的方式，也不應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要方式。想完全清除以藥養(yǎng)醫(yī)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。但這是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，必須考慮到居民的承受能力、醫(yī)保資金的壓力。

其三，必須承認(rèn)藥品流通的市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)屬性，而不是依靠政府的紅頭文件消滅藥品流通領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)。在醫(yī)藥分業(yè)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然不會(huì)成為藥品銷售的主要力量，零售藥店等終端應(yīng)該成為主要力量。

其四，社會(huì)醫(yī)保的藥品基準(zhǔn)線(也就是我們國(guó)內(nèi)說(shuō)的醫(yī)保支付價(jià))將成為控制藥品銷售價(jià)格的主要管制方式，不斷縮小藥價(jià)差，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品微利化，但這必須基于藥品真實(shí)銷售情況的大數(shù)據(jù)，加快基準(zhǔn)線的調(diào)整頻率。同時(shí)，國(guó)內(nèi)必須取消衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)藥品銷售和購(gòu)買(mǎi)的直接干預(yù)。

其五，應(yīng)該讓醫(yī)生成為社會(huì)人，建立不受衛(wèi)生部門(mén)管轄的醫(yī)師協(xié)會(huì)，形成行業(yè)醫(yī)生群體自治的管理形態(tài)。中國(guó)必須首先取消事業(yè)編制。

其六，公立醫(yī)院應(yīng)該建立法人治理結(jié)構(gòu)，本質(zhì)的問(wèn)題是回歸社會(huì)治理，完全去掉衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院的直接管理，目前的醫(yī)管局也應(yīng)該獨(dú)立于政府機(jī)構(gòu)、完全脫離行政部門(mén)的管理。

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