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說(shuō)到癌癥的診斷，分期 是重中之重，不然當(dāng)年背TNM分期也不會(huì)背到頭禿，畢竟它是醫(yī)生通過(guò)各種檢查得到信息之后，綜合運(yùn)用手術(shù)、放化療、免疫治療方法方法方法這些方法的依據(jù)，也是患者和家屬眼中的生命“判決書(shū)”啊。

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不過(guò)老話(huà)說(shuō)，外行看熱鬧，內(nèi)行看門(mén)道，就算是分期這種抗癌之戰(zhàn)中的關(guān)鍵信息，不少人也會(huì)有誤解呢。

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“癌癥分期，不就是早期和晚期嗎？能手術(shù)的是早期，不能手術(shù)的是晚期。”說(shuō)這話(huà)的人，肯定沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景……就算癌細(xì)胞再怎么瘋狂增殖轉(zhuǎn)移，也不會(huì)早期秒變晚期啊，羅馬又不是一日建成的。

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這個(gè)夾在早期和晚期中的階段，一般被叫做局部晚期（III期）癌癥。比如肺癌當(dāng)中，局部晚期就是指已經(jīng)出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但還沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期在局部晚期（III期）的患者，這些患者大概占了全部患者的1/4[1]。

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早期、局部晚期和晚期患者的病情區(qū)別有多大？

看這張圖也能略知一二

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某種程度上來(lái)說(shuō)，局部晚期（III期）的患者是在“夾縫求生”，這個(gè)占到全部肺癌患者1/4的龐大群體，大多數(shù)已經(jīng)不適合根治性手術(shù)，單純藥物治療也不能把效果大化。不過(guò)，這不意味著他們就完全失去了根治，也就是病愈癌癥而且5年內(nèi)不會(huì)復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，這和轉(zhuǎn)移性晚期患者以延長(zhǎng)生存期為主的治療目標(biāo)，相當(dāng)不一樣。

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而免疫治療方法方法方法時(shí)代的到來(lái)，尤其是PD-L1單抗Durvalumab在局部晚期（III期）肺癌治療中對(duì)患者生存率的顯著提升，無(wú)疑讓臨床診療樹(shù)起了全新的標(biāo)準(zhǔn)。它在III期臨床試驗(yàn)PACIFIC中的表現(xiàn)，就四個(gè)字：實(shí)力碾壓。

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Durvalumab無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)到17.2個(gè)月，是現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療方法的3倍，如果加上誘導(dǎo)治療以及放化療的時(shí)間，對(duì)于局部晚期肺癌患者的疾病控制，可以達(dá)到22個(gè)月以上[2]。既然有了新治療方法，重視局部晚期患者，做好精準(zhǔn)用藥就刻不容緩了，而準(zhǔn)備工作的靠前步，就是把分期分得再細(xì)再精準(zhǔn)一些。

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5年生存率和分期掛鉤，早期患者有望接近60%，晚期轉(zhuǎn)移性患者不到5%，這些應(yīng)該算是肺癌的常識(shí)了。但局部晚期患者呢？不同分期階段，對(duì)應(yīng)的生存率數(shù)字分別是多少？

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被問(wèn)住了？看看第8版肺癌分期里的答案吧，尤其是局部晚期（III期），它被進(jìn)一步細(xì)分出的IIIA、IIIB和IIIC期，分別對(duì)應(yīng)的36%、26%和13%[3]，都讓人懷疑是三種癌癥了。比起只有兩個(gè)亞期的I、II、IV期，III期變數(shù)確實(shí)多。

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分期影響預(yù)后，在III期肺癌算是體現(xiàn)得淋漓盡致了，那么指導(dǎo)治療呢？

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——影響顯然更大。IIIA期的部分患者可以手術(shù)，IIIB和IIIC期只能接受放療和化療[1]，這也是局部晚期和轉(zhuǎn)移性晚期的不同點(diǎn)，因?yàn)楹笳呖隙ú贿m合手術(shù)。所以如果分期不準(zhǔn)，在III期這個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的小天地里，治療很可能就跑偏了。

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雖說(shuō)由于客觀限制，臨床分期也不是滿(mǎn)分準(zhǔn)確，但先分期后治病，才能降低犯錯(cuò)的可能，所以就一起來(lái)學(xué)學(xué)III期肺癌的分法吧，雖說(shuō)T、N、M確實(shí)有點(diǎn)兒復(fù)雜，而且每隔幾年還會(huì)調(diào)整不少內(nèi)容，但總有記憶的好辦法嘛。

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看圖說(shuō)話(huà)，怎么樣？

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在開(kāi)始直觀了解分期之前，還需要交代一些知識(shí)點(diǎn)，那就是分期的基礎(chǔ)——T、N、M的分法。在涉及到III期的主要決定因素，也就是T和N分期上，第8版新分期相比第7版有不少變動(dòng)。

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T分期方面，T1/2/3/4對(duì)應(yīng)的腫瘤大小變成了3cm以下、3-5、5-7和7以上，腫瘤侵犯膈肌改為T(mén)4期，刪除了縱隔胸膜浸潤(rùn)、肺不張/阻塞性肺炎的范圍，而N分期添加了病理亞分期的概念[4]，這都是根據(jù)患者實(shí)際預(yù)后情況作的調(diào)整。

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局部晚期（III期）雖然患者數(shù)量不到轉(zhuǎn)移性晚期，也就是IV期患者的一半，但涉及的情況卻非常廣，尤其是第8版分期把一些原本劃到IIA/IIB期的情況，“升級(jí)”到了III期。所以，記住T和N只是靠前步，后面還要對(duì)號(hào)入座才行。

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先看臨床分期。在第8版當(dāng)中，IIIA期涵蓋的患者有T3N1、T4N0-1、T1-2N2這三大類(lèi)，而考慮到T3和T4內(nèi)部還可以劃分出幾種情況，比如T3有侵犯胸壁、膈神經(jīng)、心包或者同側(cè)肺葉雙結(jié)節(jié)……不看圖真心記不住啊。

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IIIA期可以劃分成兩大型

“腫瘤大淋巴結(jié)侵犯不多（T3-4/N0-1）”型

“腫瘤不大淋巴結(jié)侵犯較多（T1-2/N2）型”

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相對(duì)來(lái)說(shuō)，IIIB和IIIC的判斷就簡(jiǎn)單一些，IIIB期變成了T1-2N3和T3-4N2兩大類(lèi)，在第8版中初次被單獨(dú)分出的IIIC期則只有T3-4N3一類(lèi)，它的預(yù)后實(shí)際上與IVA期患者差異不大，也說(shuō)明了病情的嚴(yán)重程度。

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那么IIIB期就可以分成

“腫瘤大淋巴結(jié)侵犯較多（T3-4/N2）型”

“腫瘤不大淋巴結(jié)侵犯嚴(yán)重（T1-2/N3）型”

IIIC期就兩種情況都嚴(yán)重啦

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臨床分期外還有病理分期，在病理分期中，IIIA/IIIB/IIIC期對(duì)應(yīng)的五年生存率數(shù)據(jù)分別是41%、24%和12%。

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記住了嗎？這些知識(shí)可不是停留在書(shū)本上好看的，是要用到現(xiàn)實(shí)當(dāng)中的，因?yàn)橛袀€(gè)問(wèn)題，還真是挺棘手。

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局部晚期（III期）肺癌的異質(zhì)性強(qiáng)，就自然會(huì)導(dǎo)致一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題——臨床治療方案不好定。細(xì)化分期，精準(zhǔn)治療當(dāng)然是應(yīng)該努力追求的，但能不能做到，就是另一回事了。

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病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性畢竟不是滿(mǎn)分，所以不適合手術(shù)的III期患者或許會(huì)進(jìn)手術(shù)室，而適合手術(shù)的患者也有可能被送去做放化療，再加上現(xiàn)實(shí)中其他因素的影響，情況確實(shí)復(fù)雜，尤其是病情“游走在邊緣”的患者。

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癌癥的治療強(qiáng)調(diào)指南化規(guī)范化，那怎么才能保證每個(gè)患者都接受了較合適的治療方案，真正把生存機(jī)會(huì)大化了？做好準(zhǔn)確分期自然是核心。在不可手術(shù)的局部晚期肺癌患者治療，也等到了“破壁者”Durvalumab的今天，分期的意義就更重大了，不是嗎？

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