肝炎是導(dǎo)致肝癌的重要因素，近年來，隨著乙肝疫苗的廣泛接種，與乙肝相關(guān)的肝癌發(fā)病率正在逐年下降。與之相反，因高熱量飲食、久坐不動等不良生活方式導(dǎo)致的肥胖、糖尿病以及非酒精性脂肪肝病發(fā)病率逐漸上升，與非酒精性脂肪肝相關(guān)的肝癌比例也在不斷增長。那么，哪種因素相關(guān)的肝癌治療的效果差?肝癌應(yīng)該如何治療呢?

　　▲圖源：nfcr

一、非酒精性脂肪肝相關(guān)的肝癌預(yù)后效果差

　　近日，發(fā)表在權(quán)威期刊《Clinical Gastroenterology and Hepatology》上的一項研究顯示，與非酒精性脂肪肝相關(guān)的肝癌不僅早期診斷率低，預(yù)后效果也相對較差。

　　▲圖源：參考來源[1]

　　該研究利用SEER醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的一項基于人群的隊列研究，共納入2011年至2015 年間的5098例肝細(xì)胞癌患者。研究人員分析發(fā)現(xiàn)，與全部肝癌病例相比，非酒精性脂肪肝相關(guān)的肝癌患者早期確診率較低(13.0% vs19.0%)，根治性治療的比例也相對較低(17.7% vs 22.9%)。

　　同時，與感染丙型肝炎病毒(20個月)和感染乙型肝炎病毒(24個月)的肝癌患者相比，患酒精性脂肪肝(14個月)的肝細(xì)胞癌患者中位生存期短，僅為12個月。

　　也就是說，相比其他類型的肝癌患者，因非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝癌預(yù)后效果更差。因此，建議非酒精性脂肪肝患者應(yīng)定期體檢，保持良好的生活習(xí)慣，及時發(fā)現(xiàn)并治療肝癌，以期獲得更好的預(yù)后效果。

　　那么，非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝癌應(yīng)該如何治療?

二、非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝癌治療方案

　　目前，國內(nèi)外肝癌診療指南均未區(qū)分非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝癌與其他病因的肝癌，因此在治療方法上，非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝癌也常通過手術(shù)、質(zhì)子重離子、經(jīng)肝動脈化療栓塞 (TACE)、射頻消融、免疫治療、靶向治療等多種治療手段來提高患者的預(yù)后。

　　1、手術(shù)治療

　　手術(shù)一直以來都是肝癌的優(yōu)選治療方法，與其他治療方法相比，手術(shù)切除后肝癌患者的預(yù)后好(近 10 年來手術(shù)切除的 5 年生存率顯著提高，近 80%[2])。目前，即使是巨塊型肝癌、已經(jīng)發(fā)生血管浸潤的肝癌，也可以在手術(shù)后獲得良好的預(yù)后。

　　另一方面，腹腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機器人手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，更是讓肝癌患者手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小，恢復(fù)越來越快，治療的效果穩(wěn)步提升。

　　2、質(zhì)子重離子

　　肝癌對傳統(tǒng)的放療不敏感，且傳統(tǒng)的放射治療會對肝臟周圍正常的細(xì)胞及組織造成損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。質(zhì)子重離子治療的出現(xiàn)解決了這一問題。質(zhì)子重離子治療腫瘤時會形成一個布拉格峰，簡單來說，就是射線的能量會在到達(dá)腫瘤部位后全部釋放出來，不會損傷腫瘤前、后以及周邊健康組織。

　　根據(jù)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)，質(zhì)子重離子治療肝癌顯現(xiàn)出良好的優(yōu)越性，局部控制率達(dá)90%以上，效果堪比手術(shù)，與傳統(tǒng)放療相比，生存期翻倍!

　　▲質(zhì)子治療與調(diào)強適形放射治療(IMRT)劑量分布圖對比，圖源：參考文獻(xiàn)[5]

　　3、經(jīng)肝動脈化療栓塞 (TACE)

　　經(jīng)肝動脈化療栓塞 (TACE)是肝癌主要的非手術(shù)治療手段，與傳統(tǒng)化療作用于全身不同，經(jīng)肝動脈化療栓塞是指通過將高濃度的化療藥物直接注入腫瘤的供血動脈來“殺死”腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而控制腫瘤的生長和發(fā)展，能提高肝癌化療的效果，減少全身毒副反應(yīng)。肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)適用于沒有轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移部位少的局部肝癌治療。

　　4、射頻消融

　　射頻消融治療是近年來廣泛應(yīng)用于肝癌的局部治療手段，是利用熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點達(dá)到毀損腫瘤目的的根治性治療方法，其具有創(chuàng)傷小、效果好、住院時間短等優(yōu)點。

　　5、免疫治療

　　常用于肝癌治療的免疫藥物包括卡瑞利珠單抗(Cabozantinib)、帕博利珠單抗(Keytruda)、納武利尤單抗(Opdivo，nivolumab)、伊匹單抗(Yervoy，ipilimumab)、阿特珠單抗(Tecentriq，atezolizumab)等。

　　6、靶向治療

　　常用于治療肝癌的靶向藥物包括索拉非尼 (Nexavar)、樂伐替尼 (Lenvima)、瑞戈非尼 (Stivarga) 、卡博替尼 (Cabometyx)、貝伐單抗(Avastin)、雷莫蘆單抗(Cyramza)等。

　　但是，需要注意的是，非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝癌患者年齡相對較大，具有更多代謝綜合征和相關(guān)心血管合并癥，在治療時更需要通過多學(xué)科診療模式(MDT)，來制定科學(xué)、合理、規(guī)范、精準(zhǔn)的個體化治療方案。

　　因此，及時尋找權(quán)威的專家診治，并制定合適的治療方案，對于非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝癌患者十分重要。

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　　李陽(化名)在確診患有肝癌晚期后，醫(yī)生表示只能采用藥物治療，效果不佳。通過厚樸方舟預(yù)約了三井記念醫(yī)院的消化內(nèi)科科長大木隆正教授后，可以通過擴大右葉切除減少腫瘤數(shù)量來治療，也有肝移植的可能，生存期有望以年為單位。

　　70歲高齡趙先生(化名)在確診肝癌后采用下腔靜脈粒子支架置入術(shù)和肝動脈化療栓塞術(shù)治療，但預(yù)后效果不明確。于是通過厚樸方舟預(yù)約了日本肝膽胰內(nèi)外科的權(quán)威——日本三井記念醫(yī)院院長、消化外科部長川崎誠治教授進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。會診中，教授指出趙先生已錯過肝癌手術(shù)切除的機會，建議后續(xù)優(yōu)先采用藥物治療。相關(guān)閱讀：【厚樸案例】確診肝癌后卻錯失手術(shù)機會，日本內(nèi)外科專家聯(lián)合會診道出原因

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參考來源：

[1] Karim MA, Singal AG, Kum HC, Lee YT, Park S, Rich NE, Noureddin M, Yang JD. Clinical Characteristics and Outcomes of Nonalcoholic Fatty Liver Disease-Associated Hepatocellular Carcinoma in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Mar 17:S1542-3565(22)00284-1. 

[2]ShindohJ，HasegawaK，InoueY，IshizawaT，NagataR，et al. Risk factors of post-operative recurrence and adequate surgical approach to improve long-term outcomes of hepatocellular carcinoma. HPB ( Oxford) ，2013，15( 1) : 31 - 9.

[3]肝細(xì)胞がん　治療：[國立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ]

[4]Proton Beam Therapy and Carbon Ion Radiotherapy for Hepatocellular Carcinoma

[5] Proton Beam Therapy and Carbon Ion Radiotherapy for Hepatocellular Carcinoma

[6]陳利, 朱風(fēng)尚, 楊長青. 非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)肝細(xì)胞癌特征及診治進(jìn)展 [J/CD] . 中華消化病與影像雜志（電子版）,2020,10 (06): 267-271. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2020.06.007

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