近年來(lái)，隨著醫(yī)藥行業(yè)的快速發(fā)展，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療也發(fā)生了巨大改觀。據(jù)出國(guó)看病服務(wù)機(jī)構(gòu)厚樸方舟了解，2016年，美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局(FDA)新批準(zhǔn)了2種新型血液學(xué)藥物：2種新藥包括前列代B細(xì)胞淋巴瘤2抑制劑venetoclax和前列個(gè)被批準(zhǔn)治療惡性血液腫瘤的免疫檢查點(diǎn)抑制劑nivolumab;另外，F(xiàn)DA也批準(zhǔn)了去纖苷鈉(Defibrotide)治療經(jīng)血液或骨髓造血干細(xì)胞移植(HSCT)后肝小靜脈閉塞(VOD)并伴有腎或肺異常的成人和兒童患者。

Venetoclax獲伴del(17p) CLL治療批準(zhǔn)

Venetoclax是被批準(zhǔn)的口服小分子BCL-2抑制劑，可治療伴del(17p)以及之前已接受至少一種治療方法的慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者。伴del(17p)的CLL患者預(yù)后較差，中位生存期僅2—3年。

BCL-2在細(xì)胞凋亡(程序性細(xì)胞死亡)中發(fā)揮重要作用，可阻止一些細(xì)胞(包括淋巴細(xì)胞)的凋亡，并且在某些類(lèi)型癌癥中過(guò)度表達(dá)，與耐藥性的形成相關(guān)。但BCL-2蛋白家族成員靶向蛋白質(zhì)相互作用大大增加了臨床應(yīng)用的挑戰(zhàn)性。BCL-2抑制劑Navitoclax在治療CLL上具有顯著效果，但因限制性血小板減少癥被叫停。Venetoclax是一種navitoclax結(jié)構(gòu)修飾的結(jié)合分子(對(duì)BCL-2具有特異性，同時(shí)保留循環(huán)血小板的BCL-XL)，Venetoclax與BCL-2蛋白的直接結(jié)合使其具有良好的藥物毒性。

Venetoclax突破性治療方法的審批主要基于一項(xiàng)開(kāi)放性、單臂2期研究結(jié)果。該研究納入107例del(17p)復(fù)發(fā)/難治性CLL患者，并給予每周劑量遞增的venetoclax治療，同時(shí)進(jìn)行腫瘤溶解綜合征預(yù)防。中位隨訪12.1個(gè)月后，客觀反映率(ORR)為79.4%，初次反應(yīng)的中位時(shí)間為0.8個(gè)月，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間未達(dá)，10%的患者達(dá)到了伴血血液不完全恢復(fù)或結(jié)節(jié)部分緩解(PR)的完全緩解(CR)。

較常見(jiàn)的3-4級(jí)不良反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少癥、感染、貧血和血小板減少癥。21%的患者因毒性反應(yīng)需減小劑量，8%的患者中止治療。另外，腎功能減弱的患者(肌酐清除率<80 mL/min)是具有TLS風(fēng)險(xiǎn)，可能需要更密集的預(yù)防和監(jiān)測(cè)。

伴del(17p)的CLL患者預(yù)后極差，因此venetoclax的出現(xiàn)代表了這類(lèi)疾病治療的巨大進(jìn)展。目前，venetoclax是伴或不伴del(17p)/TP53突變的復(fù)發(fā)/難治性CLL的介紹治療方案之一，但很難與標(biāo)準(zhǔn)方案如依魯替尼單藥方案以及與idelalisib+利妥昔單抗的聯(lián)合方案的效果進(jìn)行直接比較。

2期RESONATE-17研究數(shù)據(jù)顯示，依魯替尼單藥方案使伴del(17p)的CLL患者ORR為81%，這與venetoclax的效果數(shù)據(jù)相近。某些患者因素如之前接受的治療方案的數(shù)量及類(lèi)型、分子學(xué)特征，都有可能影響治療方案的選擇，未來(lái)研究需進(jìn)一步明確venetoclax治療伴del(17p)的CLL患者時(shí)的權(quán)威聯(lián)合方案以及與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的用藥順序。

nivolumab，獲血液腫瘤治療批準(zhǔn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑

程序性死亡分子1(PD-1)/PD-1的配體(PD—L)屬于抑制性共刺激分子，能對(duì)免疫反應(yīng)的產(chǎn)生起負(fù)調(diào)節(jié)作用。腫瘤細(xì)胞可以利用PD-1免疫檢查點(diǎn)通路避免免疫監(jiān)視。在實(shí)體腫瘤中，阻斷PD-1可產(chǎn)生顯著的抗腫瘤活性。Nivolumab是一種抗PD-1單克隆抗體，是在歐盟批準(zhǔn)治療惡性血液腫瘤的PD-1抑制劑，可治療rentuximab vedotin或自體干細(xì)胞移植(ASCT)后的復(fù)發(fā)/難治性cHL成人患者。2016年5月，F(xiàn)DA也已授予該藥治療cHL的突破性藥物資格。

這兩項(xiàng)審批主要基于2期CheckMate-205試驗(yàn)和1期CheckMate-039試驗(yàn)的總體反應(yīng)率。研究人員分析了95例ASCT后或brentuximab vedotin治療后復(fù)發(fā)或難治的cHL患者的效果數(shù)據(jù)?？陀^響應(yīng)率為66%，6%的患者達(dá)到完全緩解，60%的患者達(dá)到部分緩解。12個(gè)月時(shí)，無(wú)進(jìn)展生存率為57%。中位響應(yīng)時(shí)間為13.1個(gè)月。23%的患者病情穩(wěn)定。

藥物不受威脅性分析顯示，21%的患者發(fā)生了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中較常見(jiàn)的有輸液相關(guān)反應(yīng)、肺炎、胸腔積液、發(fā)熱、皮疹等。23%的患者因不良反應(yīng)而推遲治療，4.2%的患者因不良反應(yīng)中斷治療。6名患者經(jīng)nivolumab治療后死于移植相關(guān)并發(fā)癥。因此，應(yīng)用nivolumab時(shí)需謹(jǐn)慎注意并預(yù)防：免疫相關(guān)反應(yīng)如肺炎、腸炎、肝炎、腎炎、腎功能障礙、內(nèi)分泌疾病、皮疹等;輸液反應(yīng);免疫治療方法方法后異基因HSCT相關(guān)并發(fā)癥。

去纖苷鈉(Defibrotide)獲移植后肝靜脈閉塞病治療批準(zhǔn)

去纖苷鈉是一種多脫氧核糖核普酸鹽，具有一定的纖維蛋白溶解和抗血栓活性，能促使前列腺環(huán)素樣物產(chǎn)生，并從血管組織內(nèi)釋放到循環(huán)中。該藥用于治療經(jīng)血液或骨髓造血干細(xì)胞移植(HSCT)后肝小靜脈閉塞(VOD)并伴有腎或肺異常的成人和兒童患者。肝小靜脈閉塞由于肝臟的一些血管堵塞，引起水腫和肝內(nèi)的血流量減少，這種狀況會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重的肝損傷。該藥是獲FDA批準(zhǔn)用于治療重度肝小靜脈閉塞這種罕見(jiàn)致命性肝病的藥物。

該項(xiàng)審批基于一項(xiàng)75例患者的2期試驗(yàn)、102例患者的3期試驗(yàn)和額外351例患者的擴(kuò)大型試驗(yàn)。試驗(yàn)中所有患者均在HSCT后被診斷為肝VOD且伴有腎臟或肺功能紊亂。在2期試驗(yàn)中，移植后存活100天的患者占44%，而3期試驗(yàn)中占38%，而擴(kuò)大型試驗(yàn)中占45%，而FDA在一篇報(bào)道中注意到預(yù)計(jì)未經(jīng)去纖苷治療的嚴(yán)重肝VOD患者的100天生存率為21%-31%。

該藥不受威脅性的數(shù)據(jù)基于176例患者。較常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括低血壓、腹瀉、嘔吐、惡心和鼻出血。較常見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括低血壓和肺泡出血。去纖苷鈉的獲批極大地滿(mǎn)足了移植患者繼發(fā)該類(lèi)罕見(jiàn)致命性并發(fā)癥的治療需求。

去纖苷鈉是目前專(zhuān)門(mén)一個(gè)被 FDA 批準(zhǔn)治療經(jīng)血液或骨髓造血干細(xì)胞移植 (HSCT) 后發(fā)生肝小靜脈閉塞 (VOD) 并伴有腎或肺異常的成人和兒童患者。雖然源于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的不受威脅性數(shù)據(jù)尚不充分，但可獲得的效果數(shù)據(jù)證實(shí)了去纖苷鈉可顯著改善100天后的生存率。

結(jié)語(yǔ)

2016年，除了批準(zhǔn)上述三種新藥治療適應(yīng)癥之外，F(xiàn)DA還擴(kuò)大了兩個(gè)抗CD20單克隆抗體obinutuzumab和ofatumumab以及一個(gè)抗CD38單克隆抗體daratumumab的治療適應(yīng)癥。

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