胃癌是全球發(fā)病率位居前五的惡性腫瘤，目前治療胃癌的常用手段包括手術(shù)、化療、靶向治療及免疫治療等，其中手術(shù)仍然是胃癌患者的第一選擇，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，早期胃癌經(jīng)過手術(shù)切除后5年生存率超過90%[1]。那么，不同胃癌患者應(yīng)該如何選擇手術(shù)方案呢?

　　▲圖源：cheiserv

一、不同腫瘤位置，手術(shù)方案不同

　　目前，根據(jù)胃癌手術(shù)切除范圍來看，胃癌手術(shù)分為全胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)三種，具體的選擇主要由腫瘤位置決定，但受腫瘤分期影響。

　　臨床常以胃的大彎和小彎中點(diǎn)為連線，可以簡單地把胃分成，上、中、下三個部分：

　　當(dāng)腫瘤位于胃的中上部時，癌細(xì)胞有可能轉(zhuǎn)移至上下周圍淋巴結(jié)，為了避免遺漏，需要行全胃切除術(shù)(腫瘤較小時可通過內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)保留胃部組織);

　　當(dāng)腫瘤位于胃的中部時，為了保證足夠的切除范圍，切緣的位置一般比較高，剩余的胃組織過少保留意義不大，為了保證手術(shù)的質(zhì)量，大多采用全胃切除術(shù);

　　當(dāng)腫瘤局限于胃的下部時，癌細(xì)胞不易四處逃竄，多采用遠(yuǎn)端胃切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃;

　　當(dāng)腫瘤位于胃食管結(jié)合部(賁門)時，可以采用近端胃切除術(shù)，但是由于切除賁門后，可能會出現(xiàn)胃酸、反流等不適癥狀，臨床治療中也可行全胃切除術(shù)。目前，近端胃切除間置空腸雙通道吻合術(shù)的出現(xiàn)可以減輕近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)的缺陷，成為了臨床治療的重要選擇。

二、不同腫瘤分期，手術(shù)方式不同

　　目前，常用于切除胃部腫瘤的手段為開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，具體的選擇主要由腫瘤分期決定。

　　1、早中期胃癌——腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)

　　越來越多的臨床研究證實(shí)，對于早中期胃癌，腹腔鏡手術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，術(shù)后病死率、并發(fā)癥率更低，恢復(fù)更快，住院時間更短，長期生存結(jié)果也得到初步證實(shí)。

　　2016年發(fā)表在《World Journal of Gastroenterology(世界胃腸病學(xué)雜志)》中的一項(xiàng)研究指出，在早期胃癌患者中，采用腹腔鏡胃切除術(shù)與開放式常規(guī)手術(shù)相比具有短期益處，比如手術(shù)時間縮短、切口長度減少，住院時間縮短，疼痛減輕等，并且兩者的長期預(yù)后效果相當(dāng)[2]。

　　2019年日本發(fā)表的一項(xiàng)研究指出，通過達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療胃癌，與腹腔鏡手術(shù)相比，3年總生存率和5年總生存率無明顯差異，但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ級及以上的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.45%[3]。

　　2、局部晚期胃癌——腹腔鏡手術(shù)

　　此前，人們一直認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)僅適用于早、中期胃癌，今年發(fā)表在JAMA(美國醫(yī)學(xué)會雜志)子刊的研究證實(shí)，局部晚期胃癌患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的效果與開腹手術(shù)相差無幾，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)[4]。

　　具體數(shù)據(jù)為，腹腔鏡根治術(shù)組的胃癌患者5年生存率為88.9%，開放性根治術(shù)組為88.7%，腹腔鏡根治術(shù)組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，開放性手術(shù)組為11%。

　　3、晚期胃癌——轉(zhuǎn)化治療聯(lián)合手術(shù)

　　對于一些暫時無法手術(shù)的晚期胃癌患者，轉(zhuǎn)化治療可以讓患者獲得手術(shù)機(jī)會，實(shí)現(xiàn)長期生存，甚至治愈。

　　胃癌轉(zhuǎn)化治療指通過化療、放療、靶向治療、免疫治療等，將不可切除的腫瘤，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢郧谐娱L無進(jìn)展生存期和總體生存率，提高生活治療，主要應(yīng)用于失去了根治腫瘤的機(jī)會的胃癌患者，包括難以切除的局部進(jìn)展期胃癌和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胃癌。

　　2015年的一項(xiàng)研究中，采用mDCS化療方案(多西他賽+順鉑+S-1)聯(lián)合曲妥珠單抗治療晚期不可切除胃癌患者，結(jié)果顯示，手術(shù)轉(zhuǎn)化率為56.3%[5]。

　　總而言之，選擇哪一種手術(shù)方式需要由專業(yè)、權(quán)威的胃癌診治專家根據(jù)患者腫瘤的位置、體積、侵犯深度、臨床分期、病理類型、淋巴血管侵犯情況以及根治程度(D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù))等來詳細(xì)判斷。不同病情，選擇的手術(shù)方式也不相同。

　　近年來，腹腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)為一些本來無法手術(shù)的胃癌患者帶來了手術(shù)可能，尤其是高齡胃癌患者。微創(chuàng)手術(shù)可以最大程度上減少因手術(shù)帶來的并發(fā)癥，及早恢復(fù)，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。但是腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)難度相比開腹手術(shù)更高，更需要由專業(yè)、權(quán)威的醫(yī)生主刀。

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參考來源：

[1] Predictors of overall survival after surgery in gastric cancer patients from a Latin-American country

[2] Laparoscopic gastric cancer surgery: Current evidence and future perspectives

[3] Robotic surgery for gastric cancer

[4]Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial | Journal of Clinical Oncology

[5]Mitsui Y, Sato Y, Miyamoto H, et al. Trastuzumab in combination with docetaxel/cisplatin/S-1(DCS) for patients with HER2-positive metastatic gastric cancer:feasibility and preliminary efficacy[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2015, 76(2): 375-382.

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