如果能學(xué)習(xí)美國的這種方式，讓醫(yī)生同時是醫(yī)院的雇員又同時從事一定的獨立醫(yī)療，也許會更好的解決現(xiàn)在的分級診療難題。

培訓(xùn)基礎(chǔ)扎實廣泛

首先簡要說說這個大內(nèi)科的醫(yī)生是怎么樣的培訓(xùn)體系，其實大內(nèi)科的住院醫(yī)師培訓(xùn)一般只有三年，在輪轉(zhuǎn)期間廣泛學(xué)習(xí)各種內(nèi)科常見病，以及一些內(nèi)科以外的常見病的日常治療保健等。所以來到這里，我感到非常的不習(xí)慣。這里的很多模式和我在國內(nèi)學(xué)習(xí)的學(xué)科分類都有不同。

由于需要保護(hù)病人隱私，因此我不能具體描述病人情況等信息，只能寬泛的說說這里的內(nèi)科觸及保健接診的病種等見聞。

國內(nèi)醫(yī)生可能對內(nèi)科的理解無外乎心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科、內(nèi)分泌科一類的內(nèi)科科室，然而這里大內(nèi)科的初級保健接診的病人涵蓋了除了兒科以外的各種情況(如果是同時取得兒科資質(zhì)的醫(yī)生，還會接診一些兒科病患)，比如我經(jīng)常遇到有需要做婦科Pap Smear檢查的病人，都是門診的內(nèi)科醫(yī)生自己搞定，而根本不會轉(zhuǎn)到婦科去看。再比如，還有不少骨關(guān)節(jié)疾病的長期隨訪和慢性治療都是內(nèi)科醫(yī)生自己搞定，而無需每次都去骨科看病。

此外，還經(jīng)常遇到有需要清洗耳朵的也是內(nèi)科醫(yī)生自己解決而非轉(zhuǎn)到耳鼻喉科。甚至還有遇到過腱鞘囊腫病人，內(nèi)科醫(yī)師也直接解決(當(dāng)然如果非手術(shù)治效果果不好或者反復(fù)的話，也還是要轉(zhuǎn)到骨科了)，喉嚨疼痛的病人的話醫(yī)生根據(jù)需要可能直接自己就做咽拭子試驗了而不需要轉(zhuǎn)到呼吸科或者耳鼻喉科等?？梢?，與國內(nèi)的內(nèi)科或者全科醫(yī)生相比，這邊普通的大內(nèi)科初級保健醫(yī)生的知識范圍是非常廣的。

比如國內(nèi)除了耳鼻喉醫(yī)生有誰會用Otoscope看耳膜?(如下圖)

Otoscope，可以用來看外耳道和鼓膜的基本情況，這邊普通的尚未畢業(yè)的美國醫(yī)學(xué)生都會操作

除了眼科或者神經(jīng)內(nèi)科外科(可能有的神經(jīng)內(nèi)科外科的醫(yī)生也不會)用Ophthalmoscope(如下圖)看眼睛?

Ophthalmoscope，看眼睛的，也是診室標(biāo)配

我在這都用到了(雖然目前我還是不知道怎么看眼睛里面，只會裝模作樣)。國內(nèi)的全科醫(yī)生培訓(xùn)恐怕還沒有廣泛涉獵這些內(nèi)容吧?

更值得一提的是，這邊多數(shù)內(nèi)科?？漆t(yī)生也都是經(jīng)過了三年大內(nèi)科的住院醫(yī)師培訓(xùn)后才進(jìn)一步進(jìn)入更細(xì)化的比如腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等培訓(xùn)，這樣比國內(nèi)直接三年某個內(nèi)科?？频呐嘤?xùn)的基礎(chǔ)更廣(不過貌似現(xiàn)在國內(nèi)規(guī)培的內(nèi)科亞?？婆嘤?xùn)也開始學(xué)國外是廣泛輪轉(zhuǎn)，但是效果恐怕并不理想，甚至可能是亞?？苾?nèi)容也沒學(xué)深入、大內(nèi)科基礎(chǔ)也沒打好，兩頭都沒顧上)。

預(yù)防醫(yī)學(xué)工作嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致

既然說到初級保健，那就必須說說這里的一些預(yù)防醫(yī)學(xué)工作了，這 不是國內(nèi)全科或者社區(qū)醫(yī)院同行們抱怨的那種天天就是搞健康檔案變成了純公共衛(wèi)生服務(wù)。這里的初級保健醫(yī)生(類似國內(nèi)現(xiàn)在推廣的家庭醫(yī)生概念)，會每年給自己的病人(當(dāng)然如果病人自己不樂意來，醫(yī)生也沒法強(qiáng)迫)做一次體檢，這個體檢與國內(nèi)的去體檢中心各種儀器走一遍、抽血來一遍完全不一樣。

通常這邊的醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生都是用“Physical”這個詞來表示這個體檢(說個小插曲就是遇到過一個中國病人不理解這個詞的含義，需要我翻譯，我當(dāng)時還真的不知道如何確切翻譯，只好用了一串中文句子解釋以免直接說“體檢”被誤解)，大體來說就是詢問病人的各種病史、用藥、過敏情況等(相當(dāng)于我們在國內(nèi)寫大病歷)，如果是前列次來這個醫(yī)生這看病就寫一遍，如果是老病人就根據(jù)需要進(jìn)行更新。

然后根據(jù)病人不同的性別、年齡、家族史、以及各種危險因素進(jìn)行針對性的檢查，比如21歲以上女性問問婦科檢查過去是否做過，然后根據(jù)曾經(jīng)檢查的時間和檢查結(jié)果決定是否需要重做，比如50歲以上的女性問問鉬靶情況，還有所有病人都要問問PHQ2(檢測是否抑郁癥可能)，測測 BMI，老年人還要問問“摔倒風(fēng)險”，等等，當(dāng)然也會抽血做血常規(guī)等檢查。但是相比國內(nèi)，這里更針對每個病人進(jìn)行檢查，而且病史和體格檢查(比如糖尿病人針對性的還要檢查腳的情況)什么的也是一個重點。

還有，就是近期臨近開學(xué)，有不少需要打疫(因為這邊學(xué)校都要求學(xué)生有相應(yīng)的免疫接種記錄)的各國學(xué)生來打疫苗或者檢查抗體，這些都可以在這樣一個普通的大內(nèi)科的初級保健醫(yī)生這里一次性全部解決，倒是很方便。

此外，很多慢性病病人也會直接在初級保健醫(yī)生這里長期隨訪，比如監(jiān)控血糖、血壓水平等，如果出現(xiàn)明顯異常并且初級保健醫(yī)生醫(yī)生在經(jīng)過一定的治療后依然無法很好控制才會在轉(zhuǎn)到相應(yīng)的?？漆t(yī)生那里看病，而不像國內(nèi)高血壓病人普遍去心血管內(nèi)科隨訪血壓、糖尿病人普遍去內(nèi)分泌科調(diào)血糖。

再者，有時候還會遇到病人可能有危險情況，但是病人自己不了解而直接來到初級保健醫(yī)生醫(yī)生這里看病，這時候需要初級保健醫(yī)生迅速判斷及時把病人轉(zhuǎn)去急診看病，比如突發(fā)的心臟疾病、比如深靜脈血栓的病人。對于這些疾病，一位普通的大內(nèi)科從事初級保健的醫(yī)生都可以得心應(yīng)手的應(yīng)對。

這樣的基本功實在令我佩服，國內(nèi)如果想要推廣分級診療，除了大家已經(jīng)廣泛討論的各種制度啊、薪酬分配啊等等，社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等承擔(dān)初級保健的醫(yī)務(wù)人員的基本功的加強(qiáng)更是核心。

診室一角

一位加拿大醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)如何利用試紙進(jìn)行尿常規(guī)的快速檢測

擁有更多自主權(quán)

另外值得一提的就是，很多從事初級保健的大內(nèi)科、家庭科醫(yī)生，同時也是當(dāng)?shù)匾恍┽t(yī)院的員工，他們可以方便的把自己的病人轉(zhuǎn)介到醫(yī)院相應(yīng)科室，也可以方便的從醫(yī)院系統(tǒng)調(diào)取病人的資料，比如外科術(shù)后的病人長期隨訪和病愈都可以由初級保健的醫(yī)生來完成而不需要每次都去手術(shù)醫(yī)生那里復(fù)查隨訪。

而且醫(yī)生并沒有如國內(nèi)某些地區(qū)試點的那樣必須強(qiáng)制社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)范圍內(nèi)的所有病人或者包干多少病人都要簽約，而是有更多的自主權(quán)，醫(yī)生患者雙向選擇。

想到國內(nèi)現(xiàn)在比較熱的醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”“多點執(zhí)業(yè)”以及醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生工作室等，如果能學(xué)習(xí)美國的這種方式，讓醫(yī)生同時是醫(yī)院的雇員又同時從事一定的獨立醫(yī)療，也許會更好的解決現(xiàn)在的分級診療難題。

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