2018年末，作為權(quán)威指南，指導(dǎo)全球腫瘤醫(yī)生臨床治療手冊——NCCN指南針又更新了肺癌治療理念，這一次更新涉及一些前沿的治療理念，覓健從肺癌患者的13個常見問題中為你解讀。

確診肺癌后怎么做基因檢測？
 

在以往的治療理念中，剛確診肺癌晚期的患者醫(yī)生一般會進行基因檢測，首要常規(guī)檢測包括EGFR、ALK等常見的靶點，這次指南在首要常規(guī)檢測中新納入了ROS1 和 BRAF V600 這兩個靶點，如果檢測結(jié)果為陽性也優(yōu)先選擇靶向治療。

除此之外，指南還將PDL-1的檢測介紹力度從2A級升至1級，也就是說患者確診以后，除了進行更加全面的基因檢測外，有可能的話，還需做PDL-1表達，且PD-L1 檢測結(jié)果的分類，由「陽性/陰性」修改為「≥ 50% 和<50%」。

后續(xù)的治療也基于檢測結(jié)果分為3大類：

1、基因突變的患者進行靶向治療

2、PDL1≥50% 的患者進行免疫治療方法方法方法方法方法

3、靶向、免疫治療方法方法方法方法方法均不受益的患者回歸傳統(tǒng)放化

這一更新舉措一方面肯定了免疫治療方法方法方法方法方法在一線中的治療地位，另一方面也使肺癌患者的治療越來越精準有效。

免疫治療方法方法方法方法方法方法

免疫治療方法方法方法方法方法方法占據(jù)今年腫瘤治療的C位，不得不說，十分受寵。但覓友們依然要理智看待，從前沿一版的NCCN指南中，我們一起看看免疫治療方法方法方法方法方法方法到底應(yīng)該怎么用。

一被確診就能使用免疫治療方法方法方法方法方法方法嗎？
 

能，但是有前提條件。

以往的指南規(guī)定，確診后被檢測出 PD-L1 表達≥ 50%且又沒有EGFR/ALK基因突變的晚期非小細胞肺癌患者，可以一線使用免疫治療方法方法方法方法方法方法。但較近更新的指南又增加了新的條件--患者不能具有與免疫治療方法方法方法方法方法想沖突的特征，這些包括：

活動性或之前記錄在案的自身免疫性疾病，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、甲狀腺炎等。

正在使用免疫抑制性藥物，例如糖皮質(zhì)激素類藥、鈣調(diào)磷酸酶抑制藥等。

患者具有不適合免疫治療方法方法方法方法方法的突變基因，也就是說除了常見的EGFR/ALK突變，其他用于靶向治療指針的突變也不行哦。

此外，如果被確診為肺鱗癌，又同時具有 PDL1 ≥ 50% 的條件，不僅僅可以把 K藥單藥作為選擇治療方案，還介紹K藥聯(lián)合紫杉醇/白蛋白結(jié)合型紫杉醇+卡鉑/順鉑，但仍然是單藥K藥治療的優(yōu)先級更高一些哦。

那么對于非鱗非小細胞肺癌患者是否也有這樣的優(yōu)待呢？有的。同樣具有 PDL1 ≥ 50%的表達的患者也可以將單藥K藥作為選擇的治療方案，也這也不是 的選擇，還介紹使用：

K藥+培美曲賽+順鉑/卡鉑方案

貝伐單抗+阿特朱單抗+多西他賽+卡鉑的方案
 

接受K藥治療進后展，還能換成其他的免疫治療方法方法方法方法方法方法藥物嗎？
 

指南表明：在接受 PD-1/PD-L1 抑制劑治療期間出現(xiàn)進展，不介紹轉(zhuǎn)換為另一種 PD-1/PD-L1 抑制劑。

III期但不可手術(shù)的患者有沒有可能用上免疫治療方法方法方法方法方法方法？
 

以前就有，但現(xiàn)在優(yōu)先介紹的級別更高了。

PDL1單抗durvulumab作為III期不可切除非小細胞肺癌同步放化療后的維持治療，介紹力度從2A升至1級。低毒長效的PD1單抗作為維持治療將成為一種新的發(fā)展趨勢，I類的介紹級別提示臨床醫(yī)生對于III期不可手術(shù)肺癌患者可充分考慮durvulumab的序貫維持。

在一代/二代 EGFR-TKI 耐藥后，能使用免疫治療方法方法方法方法方法嗎？
 

能，但效果對比低！

指南明確指出，對于 EGFR+/ALK+ 的非小細胞肺癌患者，無論 PD-L1 表達水平如何，PD-1/PD-L1 單一治療的效果對比都比較低。

除了PD-L1表達，還有哪些指標可以用于免疫治療方法方法方法方法方法前的檢測？
 

TMB--腫瘤突變負荷，作為2A類介紹。這是初次TMB與其他驅(qū)動基因MET14、RET、HER2一起成為有助肺癌治療的有臨床價值的標記物！

但不要開心過頭了，新增的腫瘤突變負荷只用于適合兩種免疫治療方法方法方法方法方法的肺癌患者：

「納武利尤單抗（O藥）+伊匹單抗（Y藥）」雙藥聯(lián)合免疫治療方法方法方法方法方法

「納武利尤單抗（O藥）」單藥免疫治療方法方法方法方法方法

可惜的是對于如何標準衡量 TMB，目前還沒有達成共識。
 

靶向治療

雖然免疫治療方法方法方法方法方法一度狂熱，但仍然無法撼動靶向治療在肺癌治療中不可替代的地位，這次更新的指南中，靶向治療也給我們帶來一些前沿的治療理念。

晚期肺癌患者檢測出EGFR陽性，應(yīng)該使用哪些靶向藥？
 

這次指南更新以后，EGFR陽性患者一線可使用的靶向藥多達5種：

吉非替尼：易瑞沙（靠前代）

厄洛替尼：特羅凱（靠前代）

阿法替尼：吉泰瑞（第二代）

達克替尼：Vizimpro（第二代，中國未上市）

奧希替尼：泰瑞沙（第三代）
 

其中奧希替尼成為了EGFR陽性患者的一線選擇介紹，這意味著肺癌一線以易瑞沙、特羅凱為主的多年陳規(guī)將被打破。但是要提一嘴的是，這是美國的前沿指南，所以這里不覆蓋中國國產(chǎn)的靶向藥，比如靠前代靶向藥鹽酸埃克替尼（凱美納）和國產(chǎn)吉非替尼片（伊瑞可）。

靠前代、二代EGFR靶向藥耐藥了怎么辦？
 

如果是緩慢耐藥，就是在接受靶向治療過程中，出現(xiàn)一些孤立的病灶進展時，比如局部輕微的骨轉(zhuǎn)移，介紹繼續(xù)使用原來的靶向藥物+局部治療（手術(shù)或放療）；一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，就不支持繼續(xù)使用原來的靶向治療方案了；如果出現(xiàn)了進展性的腦膜轉(zhuǎn)移，除了局部治療外，介紹更換奧希替尼或脈沖式厄洛替尼來治療。

如何確定患者耐藥后的治療方案呢？之前的指南建議患者進行新的組織活檢以及基因檢測，如果不行再考慮血液基因檢測。在此次NCCN指南中，考慮到血檢的敏感性和方便性，血液基因檢測首先被建議，在血檢陰性的情況下再介紹進行組織基因檢測，這證實了血檢的價值。

第三代EGFR藥物耐藥了怎么辦？
 

阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗可以考慮作為靶向藥耐藥后的治療，此方案用于一代二代靶向藥耐藥后T790M突變陰性的患者，以及第三代耐藥后無明確處理因素的一種用藥選擇。

晚期肺癌患者檢測出ALK陽性，應(yīng)該使用哪些靶向藥？
 

這次指南更新以后，ALK陽性患者一線可使用的靶向藥也多達4種：

克唑替尼：賽可瑞（靠前代）

色瑞替尼：贊可達（第二代，中國上市藥品名：賽瑞替尼）

艾樂替尼：安圣莎（第二代，中國上市藥品名：阿來替尼）

布加替尼：Brigatinib （第二代，中國未上市）
 

也要提一嘴的是，在這四種一線ALK陽性患者能使用的藥物中，安圣莎（也就是中國的阿來替尼）被優(yōu)先介紹！

在使用克唑替尼的過程中，發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移了怎么辦？
 

之前的指南中建議繼續(xù)克唑替尼的治療，并聯(lián)合局部治療，例如立體定向放射外科（SRS）。但在此次指南中，介紹直接換成阿來替尼進行治療，這是考慮到阿來替尼相比克唑替尼對腦轉(zhuǎn)移效果有 優(yōu)勢。

全身性化療

免疫治療方法方法方法方法方法和靶向治療讓肺癌治療越來越精準，也給肺癌患者帶來更長的生存期。那么傳統(tǒng)的化療會就此消失嗎？

不會消失，也無法被替代，部分肺癌患者仍然需要化療。

晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤不能使用靶向和免疫治療方法方法方法方法方法應(yīng)該怎么辦？
 

以下3種情況，介紹使用全身性化療作為一線治療：

無使用帕博利珠單抗或阿特珠單抗禁忌癥的腺癌、大細胞癌、病理類型不確定的非小細胞肺癌患者：將「（順鉑或卡鉑）+培美曲塞+帕博利珠單抗」列為選擇方案。

無使用帕博利珠單抗禁忌癥的肺鱗狀細胞癌患者：將「帕博利珠單抗+卡鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列為選擇方案。

「帕博利珠單抗+順鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作為一個治療選擇。

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