胰腺癌的優(yōu)選治療手段是手術(shù)切除，不同的胰腺癌患者手術(shù)治療方案不同。那么確診胰腺癌之后，應(yīng)該如何選擇手術(shù)方案呢?

　　▲圖源：verywellhealth

一、胰腺癌為什么被稱(chēng)為癌癥之.王

　　首先，由于胰腺位置比較特殊，位置深，容易隱藏，超聲檢查通常難以發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)行CT檢查，因此很難在早期發(fā)現(xiàn)。即使出現(xiàn)了諸如輕微腹痛腹脹、血糖升高、消化不良、皮膚發(fā)黃等早期癥狀，也常被誤診為其他疾病。另外，胰腺癌至今未發(fā)現(xiàn)敏感特異的腫瘤標(biāo)志物，確診十分困難。

　　并且胰腺周?chē)?、神?jīng)較豐富，胰腺癌一旦發(fā)病極易侵襲周?chē)馨徒Y(jié)和血管，致使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散，短時(shí)間內(nèi)就可能危及生命。因此大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，治療十分困難，生存率也極低(根據(jù)此前《柳葉刀》發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2012年-2015年確診的胰腺癌總體5年生存率僅為7.2%)。

　　但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，即使是“癌癥之.王”胰腺癌也有望根治。2018年?yáng)|京醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)科教授永川裕一曾在采訪(fǎng)中提到，過(guò)去，可以手術(shù)的胰腺癌5年生存率約為10%，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，可切除的胰腺癌患者5年生存率有望達(dá)到50%左右[1]。

　　▲圖源：參考來(lái)源[1]

二、不同胰腺癌患者如何正確選擇手術(shù)方案

　　目前，手術(shù)依然是胰腺癌治療的主要方式，也是綜合治療的基礎(chǔ)。胰腺癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括切除腫瘤、解除或緩解癥狀、獲取組織標(biāo)本(明確診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)估效果和預(yù)后、科學(xué)研究等)、術(shù)中其他治療等。

　　對(duì)于可切除的胰腺癌，臨床治療中常采用胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))、胰體尾部切除術(shù)和全胰切除術(shù)，不同位置的腫瘤，手術(shù)方案不同。

　　胰頭癌：建議胰頭癌患者采用根治性胰十二指腸切除術(shù)，包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃;術(shù)后要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動(dòng)靜脈環(huán)周等切緣陰性，也就是達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。

　　胰體尾癌：建議胰體尾癌患者采用根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。胰體尾切除聯(lián)合脾臟切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療胰體尾癌的“經(jīng)典”手術(shù)方式，近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的提升，腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)(LSPDP)等微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成功的應(yīng)用于胰體尾良性及交界性腫瘤的治療中，有望延長(zhǎng)胰體尾癌患者的生存期。

　　部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶：對(duì)于部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除術(shù)。全胰腺切除術(shù)(TP)是治療胰腺疾病的重要方式之一，由于其不需要胰空腸吻合來(lái)促進(jìn)重建，可以顯著降低胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，盡可能杜絕腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。但是，切除過(guò)多的胰腺組織會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)外分泌功能不全，發(fā)生脂肪瀉以及胰源性糖尿病，影響患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量，因此需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師開(kāi)展。

　　另外，對(duì)于交界可切除胰腺癌、局部進(jìn)展期胰腺癌，不建議立即進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)先采用新輔助治療等手段縮小腫瘤，提高腫瘤的R0切除率。

三、胰腺癌的新輔助治療

　　2020年發(fā)布的SWOG1505 研究將新輔助化療Folfirinox與吉西他濱/nab-紫杉醇進(jìn)行圍手術(shù)期治療的效果對(duì)比。結(jié)果顯示，接受Folfirinox治療的患者中位無(wú)病生存期(DFS)延長(zhǎng)近9個(gè)月(21.6個(gè)月 VS 12.8個(gè)月)，中位總生存期可達(dá)54.4個(gè)月，與對(duì)照組相比，延長(zhǎng)了20個(gè)月[2]。

　　▲圖源：參考來(lái)源[2]

　　2020年發(fā)表的一項(xiàng)研究(PREOPANC)評(píng)價(jià)了術(shù)前新輔助治療或直接手術(shù)治療胰腺癌的效果。結(jié)果顯示，新輔助治療組的 R0 切除率較高 (71% vs 40%)，淋巴結(jié)陽(yáng)性率較低 (78% vs 33%)，無(wú)病生存期延長(zhǎng) (8.1 vs 7.7個(gè)月)。在120例成功接受手術(shù)的患者中，新輔助患者的中位生存期有顯著改善 (35.2 vs 19.8 個(gè)月)[3]。

　　▲圖源：參考來(lái)源[3]

　　世界重離子治療數(shù)量第1的日本QST醫(yī)院的數(shù)據(jù)證實(shí)，術(shù)前采用重離子治療可以顯著提高胰腺癌患者的5年生存率，五年生存率達(dá)到52%[4]。

　　▲重離子治療胰腺癌效果顯著，圖源：參考來(lái)源[4]

四、胰腺癌手術(shù)專(zhuān)家的選擇

　　由于胰腺的位置較深，周?chē)\(yùn)豐富，所以相對(duì)于其他手術(shù)，胰腺癌手術(shù)的難度比較大，更要求主刀醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

　　以胰十二指腸切除術(shù)(Whipple術(shù))為例，胰十二指腸切除術(shù)是普外科尤為復(fù)雜的手術(shù)之一,要切除部分胃、十二指腸、部分小腸、胰頭、膽管、膽囊，再把剩余的小腸與胰腺、膽管、胃分別吻合，尤其時(shí)胰腺和腸管的吻合，被稱(chēng)為外科中的“天下第1吻”。成功實(shí)施該手術(shù),更需要醫(yī)生具備嫻熟的手術(shù)基本功、良好的解剖和洞悉手術(shù)要點(diǎn)即探查、切除和消化道重建等。

　　另一方面，由于胰腺癌惡性程度較高，無(wú)論是早期、中期還是晚期，都需要醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，制定個(gè)體化的綜合治療方案，不能“一刀切”。

　　此外，對(duì)于高齡胰腺癌患者除了高難度的手術(shù)，還面臨著三大難關(guān)：一是器官功能衰退，手術(shù)和麻醉耐受性差;二是基礎(chǔ)疾病多，如高血壓，糖尿病、心腦血管疾病等;三是術(shù)后恢復(fù)慢，易發(fā)生膽漏、胰漏、感染、肺炎和靜脈血栓等，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)、醫(yī)院的綜合實(shí)力提出了更高的要求。

　　因此，確診胰腺癌的患者應(yīng)尋找手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)嫻熟的肺癌外科治療專(zhuān)家綜合評(píng)估患者的病情并進(jìn)行手術(shù)操作來(lái)提高預(yù)后效果。

　　除此之外，對(duì)于一些無(wú)法手術(shù)的晚期胰腺癌患者，近年來(lái)，質(zhì)子重離子治療(應(yīng)用于局部晚期)以及靶向治療等方案的出現(xiàn)也為患者帶來(lái)了新的治療選擇。

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　　相關(guān)閱讀：【厚樸案例】胰腺癌晚期如何治療？日本專(zhuān)家糸井隆夫給出權(quán)威答案

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參考來(lái)源：

[1]諦めないで、切除不能がんも積極的治療で手術(shù)可能に 膵がんの術(shù)前化學(xué)IMRT放射線(xiàn)療法で根治が望める | がんサポート 株式會(huì)社QLife

[2]Ahmad SA, Duong M, Sohal DPS, Gandhi NS, Beg MS, Wang-Gillam A, Wade JL 3rd, Chiorean EG, Guthrie KA, Lowy AM, Philip PA, Hochster HS. Surgical Outcome Results From SWOG S1505: A Randomized Clinical Trial of mFOLFIRINOX Versus Gemcitabine/Nab-paclitaxel for Perioperative Treatment of Resectable Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Ann Surg. 2020 Sep 1;272(3):481-486. doi: 10.1097/SLA.0000000000004155. PMID: 32740235; PMCID: PMC7856053.

[3]Versteijne E, Suker M, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, Besselink MG, Bonsing BA, Buijsen J, Busch OR, Creemers GM, van Dam RM, Eskens FALM, Festen S, de Groot JWB, Groot Koerkamp B, de Hingh IH, Homs MYV, van Hooft JE, Kerver ED, Luelmo SAC, Neelis KJ, Nuyttens J, Paardekooper GMRM, Patijn GA, van der Sangen MJC, de Vos-Geelen J, Wilmink JW, Zwinderman AH, Punt CJ, van Eijck CH, van Tienhoven G; Dutch Pancreatic Cancer Group. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2020 Jun 1;38(16):1763-1773. doi: 10.1200/JCO.19.02274. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32105518; PMCID: PMC8265386.

[4]膵臓がんに対する重粒子線(xiàn)治療について｜山田滋 - QST病院（舊放射線(xiàn)醫(yī)學(xué)総合研究所病院）｜重粒子線(xiàn)治療（がん治療）

[5]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版） [J] . 中華外科雜志,2021,59 (02): E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20201113-00794

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